PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIGEULIS
Jl. Raya Cibaliung, Km.16, Kp. Cigeulis, Ds. Cigeulis, Kecamata Cigeulis

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/2261/SPMT/PKM-CGLS/III/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : WAHYUDIN, S.Kep

2. NIP : 19780706 200701 1 010
3. Pangkat, Gol. Ruang : Penata III/c
4. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cigeulis

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : NOVIS MAULANA, A. Md. Kep

2. NIP : 198611102019021004
3. Gol. Ruang : II/c
4. Unit Kerja : UPT PUSKESMAS CIGEULIS

Sesuai Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) :

a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Pandeglang

b. Nomor SK CPNS : 821.2/KEP.144-BKD/2019
c. Tanggal SK CPNS : 27 FEBRUARI 2019
d. TMT SK CPNS : 01 FEBRUARI 2019

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 11 Maret 2019

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Pandeglang, 11 Maret 2019

Mengetahui/Menyetujui Yang membuat Pernyataan

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Puskesmas Cigeulis
Kabupaten Pandeglang

HJ. RADEN DEWI SETIANI, Amd. Keb., S. Sos WAHYUDIN, S.Kep

Pembina Tk. 1/IV.b NIP. 19780706 200701 1 010
NIP. 196809171991032004