KETERANGAN

I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH

Tempat kedudukan Berangkat Kembali

Pegawai yang diberi
perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Puskesmas Bumiayu

7-Nov-19 dr.Hawa Masfufah 11/7/2019 dr.Hawa Masfufah

19840505 200904 2 006 19840505 200904 2 006

II. DARI PEJABAT DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat kedudukan Datang Kembali

Pegawai yang diberi
perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Dinas Kesehatan
Kabupaten Brebes

7-Nov-19 7-Nov-19
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
PUSKESMAS BUMIAYU
Jl.Kawedanan Bumiayu No.01 Telp.0289 432580 Brebes 52273

Nomor :
Lembar Ke :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD )

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Bumiayu

2. Nama, NIP Pegawai yang diperintah dr.Hawa Masfufah

mengadakan Perjalanan Dinas 19840505 200904 2 006
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Penata TK I III/ d
Pegawai yang diperintah Dokter Puskesmas
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan

DarPuskesmas Bumiayu

Ke Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes

Transportasi menggunakan

5. Perjalanan direncanakan selama 1 ( Satu ) hari

dari tanggal : 7 November 2019

s/d tanggal : 7 November 2019

6. Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Kesehatan Jiwa Tahun 2019

7. Perhitungan biaya perjalanan Atas beban : Anggaran BLUD

Pasal Anggaran : 1.02.1.02.01.36.03.5.2.26.01

8. Keterangan
Pengikut Brebes, 6 November 2019
1. Nur Hatipah ( )
2 Untung Waluyo ( )
3 ( ) An. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BREBES
KEPALA PUSKESMAS BUMIAYU

dr. Ali Budiarto

NIP. 19610923 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
PUSKESMAS BUMIAYU
Jl.Kawedanan Bumiayu No.01 Telp.0289 432580 Brebes 52273

SURAT PERINTAH TUGAS

KEPALA PUSKESMAS BUMIAYU
Nomor : / 05/2019
Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran ( DPA ) Nomor : 910/017.5.XII/DPA/1.02.01.06/2018
tanggal 21 Desember 2018 .

MEMERINTAHKAN
Kepada : Pegawai Negeri Sipil ( PNS ) atas nama :
1. Nama : dr.Hawa Masfufah
NIP : 19840505 200904 2 006
Pangkat/Golongan Ruang : Penata TK I III/ d
Jabatan : Dokter Puskesmas

2. Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :

Untuk : Pembekalan Mentor Diklat Latsar CPNS Umum Kab. Brebes tahun 2019

Keterangan : Surat Perintah Tugas ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan untuk
dilaksanakan, sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bumiayu
Pada tanggal : 02 Mei 2019

Kepala Puskesmas Bumiayu

Dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM

NIP. 19610923 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
PUSKESMAS BUMIAYU
Jl.Kawedanan Bumiayu No.01 Telp.0289 4403199 Brebes 52273

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / / 2019

KEPALA PUSKESMAS BUMIAYU

Menimbang a. Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Pertemuan Kesehatan Jiwa

Tahun 2019
:

Dasar : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes Nomor : 005/ 10154/ 2019
Tanggal 28 Oktober 2019, Perihal: Undangan Pertemua Kesehatan Jiwa

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : dr.Hawa Masfufah

NIP : 19840505 200904 2 006
Pangkat/Gol : Penata TK I III/ d
Jabatan : Dokter Puskesmas

2. Nama : Nur Hatipah

NIP : 19790305 201001 2 018
Pangkat/Gol : Penata Muda TK I / III b
Jabatan : Perawat Pertama

Untuk : Menghadiri Undangan Pertemuan Kesehatan Jiwa Tahun 2019

Hari Kamis,Tanggal 7 November 2019,
bertempat di Aula Besar Dinas Kesehatan Kab. Brebes

Keterangan : 1. Surat Perintah Tugas ini untuk dilaksanakan dengan sebagaimana

mestinya.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas
ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Bumiayu, 6 November 2019

An. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Brebes
Kepala Puskesmas Bumiayu

dr. Ali Budiarto

NIP. 19610923 198901 1 001
Kesehatan Jiwa

19
hatan

ayu

001
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. NAMA : dr.Hawa Masfufah

2. NIP :
19840505 200904 2 006

3. PANGKAT/GOLONGAN RUANG : Penata TK I III/ d

4. JABATAN : Dokter Puskesmas

5. MAKSUD PERJALANAN DINAS : Undangan Pertemuan Kesehatan Jiwa

Tahun 2019

6. KENDARAAN YANG DIGUNAKAN DINAS/UMUM :

7. TEMPAT BERANGKAT : Puskesmas Bumiayu

8. TEMPAT TUJUAN : Dinas Kesehatan kabupaten Brebes

9. a. LAMA PERJALANAN DINAS : selama 1 ( Satu ) hari

b. TANGGAL BERANGKAT : 7 November 2019

c. TANGGAL KEMBALI : 7 November 2019

10. HASIL PERJALANAN DINAS :

Brebes, 7 November 2019

Yang melaksanakan Perjalanan Dinas

dr.Hawa Masfufah
19840505 200904 2 006

Pengikut :
1. Nur Hatipah ( )
2 Untung Waluyo ( )
3 ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
PUSKESMAS BUMIAYU
Jl.Kawedanan Bumiayu No.01 Telp.0289 432580 Brebes 52273

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / 03 / 2019

DASAR : Surat dari BPJS Kesehatan no.161/VI-09/0319

Tertanggal 18 Maret 2019,

MEMERINTAHKAN

KEPADA : 1.Nama : Nurhatipah

NIP : 19790305 201001 2 018
Pangkat /Gol : Penata Muda TK I / III b
Jabatan : Perawat Pertama

2.Nama : Leni Aryati

NIP : 19760706 200604 2 001
Pangkat /Gol : Penata Muda TK I / III b
Jabatan : Perawat Pertama

UNTUK : Menghadiri undangan optimalisasi pelaksana program (PRB),(FKTP) dan (FKTP)

hari Selasa,Tanggal 26 Maret 2019 bertempat di pertemuan Grand Dian Hotel
Brebes
Keterangan : 1.Surat Perintah Tugas ini untuk dilaksanakan dengan sebagaimana mestinya
2. Apalabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas Ini ,
maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Bumiayu, 26 Maret 2019

An.Kepala Dinas Kesehatan

Kabuapten Brebes
Kepala Puskesmas Bumiayu

Dr.H.Zunan Arif Budi Santoso, MM

NIP. 19610923 198901 1 001
 NAMA-NAMA PEMILIK DEPOT AIR MINUM (DAM) UNTUK WILAYAH SELATAN

NO NAMA PEMILIK NAMA DAM ALAMAT

1 MUSTOLIH TIRTASARI DESA LAREN RT 01 RW 01 KEC.BUMIAYU
2 MUHAMAD KHOERUN AN-NISA DESA JATISAWIT RT 04 RW 02 KEC.BUMIAYU
3 SITI KHOTIMAH FRESH WATER JL.SAWAH LEGA RT 03 RW 02 DS.BANGBAYANG KEC.BANTARKAWUNG
4 M.WALUYO AL MADINA JL.SAWAH LEGA RT 03 RW 02 DS.BANGBAYANG KEC.BANTARKAWUNG
5 KRIS TIOWATI ANA QUA 2 DESA KRETEK DK.WARGA MULYA RT 10 RW 4 KEC.PAGUYANGAN
6 SUPI YOS SUHARTO HEXOGEN JL.RAYA LINGGAPURA NO.65 KEC.TONJONG
7 ATIK PRIYATIN FAMILY QUA DUKUH DUREN RT 05 RW 03 DESA KRETEK KEC.PAGUYANGAN
8 SOLIHATI NLN DESA BANGBAYANG RT 03 RW 02 KEC.BANTARKAWUNG
9 IMAMUDIN,S.pd. ABRAIS DK.GLEMPANGDS.KALIJURANG RT 04/06 KEC.TONJONG
10 H.MUHAMAD JUREMI LANTASQUA DUKUH DUREN RT 05 RW 03 DESA KRETEK KEC.PAGUYANGAN
11 M.ROSUL TIRTA AJI KENCANA KEDAWUNG DESA WANATIRTA KEC.PAGUYANGAN
12 MUSLIKHA ISZANA QUA PAKIRINGAN RT 01 RW 03 BANTARKAWUNG
13 MASRURI SINAR THOYA DUKUH BANJARSARI DS MANGGIS KEC.SIRAMPOG
14 SUTINI TIVA QUA DESA JIPANG RT 02/05 BANTARKAWUNG
15 H.SUCIPTO ABI QUA DK.KRAJAN RT 01/O4 DS PAKUJATI KEC.PAGUYANGAN
16 SIGIT PRAMONO PTPN IX PERSERO DESA PANDANSARI KEC.PAGUYANGAN
17 KAISAH ATHUR WATER DUSUN PADANAM DESA MENDALA KEC.SIRAMPOG
18 SARLAM ASSALAM DS BANGBAYANG RT 04/RW 03 KEC. BANTARKAWUNG
19 AEN ISNAENI BATARAQUA DESA BANGBAYANG RT 01 RW 03 KEC.BANTARKAWUNG
20 SAIDI
AN

G KEC.BANTARKAWUNG
G KEC.BANTARKAWUNG
KEC.PAGUYANGAN

C.PAGUYANGAN

C.PAGUYANGAN
 PENGAJUAN ANGGARAN HKN PUSKESMAS BUMIAYU

NO Kegiatan jumlah waktu

1
untuk kegiatan Paduan Suara

makan minum selama latihan 6 x Rp 510,000 6x

Sewa elf untuk transport ke brebes Rp 1,000,000 9/11/2016
Pelatih dan sewa alat musik Rp 2,000,000
Pembelian kerudung dan lenc .korpri Rp 300,000
Makan siang peserta Rp 750,000
Sarapan pagi Rp 75,000
4,635,000

2 Untuk kegiatan yel yel 9/11/2016

Pembuatan kaos Rp 600,000
Sewa alat musik Rp 100,000
Sewa mobil Rp 500,000
1,200,000

3 Lomba tumpeng Rp 600,000 14/11/2016

Sewa mobil Rp 500,000
1,100,000

4 Kegiatan sarasehan
Tumpeng + adep adep Rp 500,000 11/11/2016
2 Dus Aqua Rp 60,000
5 Kg Jeruk Rp 100,000
Gorengan Rp 50,000
Rp 710,000

JUMLAH TOTAL RP 7,645,000

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bumiayu

dr.H.Zunan Arif Budi Santoso,MM

NIP.19610923 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN BUMIAYU
KANTOR KEPALA DESA KALIERANG
Alamat Desa Kalierang Kecamatan Bumiayu( 52273 )

SURAT KETERANGAN
NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan dengan sebenar benarnya perihal
inventarisasi tanah puskesmas Bumiayu Desa Kalierang, dengan ini kami memberitahukan bahwa
Tanah Puskesmas Bumiayu Desa Kalierang adalah tanah pemda dengan rincian sbb:
- Luas tanah : 733 m2
- Luas Bangunan : 1062 m2
- Status kepemilikan tanah : Pemda Brebes
- Sertifikat :-
- Dibangun pada tahun : 2014 dan 2016

Demikian untuk dapat diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.

Kalierang, 8 November 2016

Kepala Desa Kalierang

Amar Khumaedi
PUSKESMAS BUMIAYU
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
PUSKESMAS BUMIAYU
Jl.Kawedanan Bumiayu No.01 Telp.0289 432580 Brebes 52273

SURAT PERINTAH TUGAS

KEPALA PUSKESMAS BUMIAYU
Nomor : 800 / /2018

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan Kerja :
Unit Kerja :

Dengan ini Menugaskan Kepada :

Nama :
NIP :
Jabatan Kerja :
Unit Kerja :

Untuk Melaksanakan tugas sebagai peserta pada pertemuan penyusunan profil SDM Kesehatan Tingkat
Kab. Brebes selama 1 ( satu ) hari pada :

Hari Rabu
Tanggal : 5 September 2018
Tempat : Hotel Grand Dian Brebes
Jl. Jend. Soedirman No. 20 Brebes
Acara : Fullday Meeting Penyusunan Profil SDMK

Demikian Surat Ini Dibuat Untuk Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

 Brebes, 04 September 2018

Kepala Puskesmas Bumiayu

Dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM

NIP. 19610923 198901 1 001
atan Tingkat
mas Bumiayu

Santoso, MM
98901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
PUSKESMAS BUMIAYU
Jl.Kawedanan Bumiayu No.01 Telp.0289 4403199 Brebes 52273

SURAT TUGAS
Nomor : B-055/800/03/2019
Tanggal : 1 Februari 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.H.Zunan Arif Budi Santoso,MM
NIP : 19610923 198901 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Bumiayu

Memberikan tugas kepada

TEMPAT
NO NAMA TANGGAL MAKSUD PERJALANAN
TUJUAN
1 dr.Hawa Masfufah 1 Februari- 8 Desa wilayah Pembagian obat cacing
2 dr.Vivi Yustianingsih 28 Februari Puskesmas dilingkungan desa wilayah
3 Nok Rimawati 2019 Bumiayu kerja puskesmas bumiayu
4 Asfiyatul Mubarok dan seluruh sekolah yang ada
5 Ika Priyanti diwilayah Puskesmas Bumiayu.
6 Heru Widiarmoko Dengan Ketentuan:
7 Farchan Rizaludin 1. Untuk Anak usia 1-5 tahun
8 Nani Fitriani dilakukan di lokasi Posyandu
9 Devi Dwi P yang ada diwilayah kerja
10 Siti Hindun Puskesmas
11 Irma Safitri 2. Untuk anak usia 6-12 tahun
12 Rohmi Hidayati dilakukan dilingkungan sekolah
13 Repi Nurul K yang ada diwilayah kerja
14 Fatchiyatul R Puskesmas Bumiayu
15 Fitriani S
16 Kimah
17 Nurhatipah
18 Siti Hajaroh
19 Bety Yulistiana
20 Latifatul Aeni
21 Ika Dewi
22 Riyanti
23 Nunik Faradila
24 Ice Fatimah
25 Nekti Hajjah
 26 Maftucha
27 Dharmawan

Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan pada : BLUD Puskesmas Bumiayu

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.Apabila petugas yang ditunjuk
berhalangan dalam melaksanakan tugas bisa diganti oleh petugas lain dan dilakukan dengan penuh
tanggung jawab.

Kepala Puskesmas Bumiayu

dr.H.Zunan Arif Budi Santoso,MM

NIP. 19610923 198901 1 001