LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

BULAN : JULI 2016

NAMA : dr. Hawa Masfufah UNIT ORGANISASI : Puskesmas Bumiayu

NIP : 19840505 200904 2 006 KABUPATEN : BREBES
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKAT / GOL RUANG : Penata Tk.I / IIId

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

NO BUTIR KEGIATAN JML KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. A. PELAYANAN KESEHATAN
1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama 5 6 6 5 5 5 5 5 5 7 8 8 8 8 8 6 5 4 7 9 7 132
2 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2 1 14
d. Komplek Tingkat II
e. Komplek Tingkat III
3 Melakukan Tindakan darurat medik / P3 K
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 2 0 0 0 7
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
4 Melakukan kunjungan ( visite ) pada pasien
rawat inap
5 Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
6 Melakukan pemulihan fisik
 a. Tingkat Sederhana 4 2 4 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3 2 1 2 3 3 1 1 3 57
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
7 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit :
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 3 4 3 3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 3 3 2 3 1 4 1 1 52
b. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi 2 1 2 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 2 2 1 0 3 0 1 18
dan balita
c. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0 0 3 2 2 2 2 2 2 3 1 1 1 3 2 3 0 1 0 1 1 32
d. Melakukan pelayanan KB 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 0 0 0 1 1 1 7
e. Melakukan pelayanan imunisasi 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 9 0 27
f. Melakukan pelayanan gizi 2 1 0 1 1 1 1 1 1 2 2 2 0 1 3 1 2 0 3 4 0 29
g. Melakukan penyuluhan medik 1 1
8 Membuat catatan medik pasien rawat inap
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 12 14 12 11 11 11 11 11 11 14 13 13 14 11 12 14 12 10 12 13 15 257
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar 0 0 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 0 0 0 3 1 1 1 1 25
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 2 3 4 3 3 3 3 3 3 1 2 2 3 3 1 2 3 3 2 2 3 54
B PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. …………………………………………………
2. ………………………………………………..
C PENGEMBANGAN PROFESI
a. …………………………………………………
b. …………………………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / lokakarya
2. anggota organisasi profesi
3. Penghargaan / tanda jasa

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bumiayu Pejabat Yang bersangkutan
dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM dr. Hawa Masfufah
NIP. 19610923 198901 1 001 NIP. 19840505 200904 2 006
Pejabat Yang bersangkutan
dr. Miftachus syurur
NIP.140201354
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN : AGUSTUS 2016

NAMA : dr. Hawa Masfufah UNIT ORGANISASI : Puskesmas Bumiayu

NIP : 19840505 200904 2 006 KABUPATEN : BREBES
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKAT / GOL RUANG : Penata Tk.I / IIId

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML KET.
I. A. PELAYANAN KESEHATAN
1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama 5 5 5 6 6 5 5 5 7 7 5 9 8 7 7 7 5 8 4 4 5 9 9 4 4 4 155
2 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I 1 1 1 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 10
d. Komplek Tingkat II
e. Komplek Tingkat III
3 Melakukan Tindakan darurat medik / P3 K
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 1 1 8
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
4 Melakukan kunjungan ( visite ) pada pasien
rawat inap
5 Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
6 Melakukan pemulihan fisik
 a. Tingkat Sederhana 4 4 4 2 3 2 1 1 4 4 2 2 2 1 5 2 2 5 1 2 2 4 1 1 1 1 63
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
7 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit :
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 4 3 3 4 5 3 1 1 3 1 4 3 3 1 3 3 1 3 3 2 2 3 1 1 1 1 63
b. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi 0 2 2 1 0 2 0 0 2 0 2 2 0 0 1 2 2 2 2 4 2 1 0 1 1 1 32
dan balita
c. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 1 0 0 0 1 3 1 1 0 1 3 3 2 1 0 1 3 3 0 2 3 0 1 1 1 1 33
d. Melakukan pelayanan KB 1 0 0 1 1 0 1 1 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 11
e. Melakukan pelayanan imunisasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 19
f. Melakukan pelayanan gizi 0 0 0 1 1 0 1 1 4 4 1 0 1 2 2 3 1 1 3 0 3 2 0 1 1 1 34
g. Melakukan penyuluhan medik 1 1 2
8 Membuat catatan medik pasien rawat inap
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 15 16 16 15 15 15 13 13 8 14 14 11 8 16 16 14 13 15 14 8 8 8 7 14 14 14 334
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar 1 2 2 2 0 2 1 1 0 2 1 1 0 1 0 4 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 24
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 2 2 2 3 3 3 2 2 2 3 3 2 3 1 2 3 3 3 1 2 3 2 3 1 1 1 58
B PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. …………………………………………………
2. ………………………………………………..
C PENGEMBANGAN PROFESI
a. …………………………………………………
b. …………………………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / lokakarya
2. anggota organisasi profesi
3. Penghargaan / tanda jasa

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bumiayu Pejabat Yang bersangkutan
dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM dr. Hawa Masfufah
NIP. 19610923 198901 1 001 NIP. 19840505 200904 2 006
Pejabat Yang bersangkutan
dr. Miftachus syurur
NIP.140201354
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN : SEPTEMBER 2016

NAMA : dr. Hawa Masfufah

NIP : 19840505 200904 2 006
JABATAN : Dokter Muda
PANGKAT / GOL RUANG : Penata Tk.I / IIId

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIA

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I. A. PELAYANAN KESEHATAN
1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama 8 7 8 3 8 6 5 5 9 8 6 6 3
2 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1
d. Komplek Tingkat II
e. Komplek Tingkat III
3 Melakukan Tindakan darurat medik / P3 K
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
4 Melakukan kunjungan ( visite ) pada pasien
rawat inap
5 Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
6 Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat Sederhana 1 2 3 1 1 4 3 3 2 2 4 2 3
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
7 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit :
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 3 3 5 1 3 3 1 4 3 1 2 3
b. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi 0 0 2 0 0 0 2 0 2 0 0 2 3
dan balita
c. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 3 2 1 1 1 2 3 1 3 2 1 1 0
d. Melakukan pelayanan KB 1 0 0 1 1 0 2 0 0 0 1 0 0
e. Melakukan pelayanan imunisasi 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0 0 0 0
 f. Melakukan pelayanan gizi 2 0 1 1 1 3 0 2 1 1 1 0 2
g. Melakukan penyuluhan medik 1
8 Membuat catatan medik pasien rawat inap
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 14 15 10 11 13 14 8 12 9 14 13 8 11
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar 1 1 0 0 1 1 0 1 0 0 1 1 2
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 2 3 3 3 4 3 1 1 3 3 4 3 2
B PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. …………………………………………………
2. ………………………………………………..
C PENGEMBANGAN PROFESI
a. …………………………………………………
b. …………………………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / lokakarya
2. anggota organisasi profesi
3. Penghargaan / tanda jasa

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bumiayu

dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM

NIP. 19610923 198901 1 001
NGSIONAL DOKTER
16

UNIT ORGANISASI : Puskesmas Bumiayu

KABUPATEN : BREBES
PROPINSI : JAWA TENGAH

H PRESTASI KERJA HARIAN

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML KET.

5 5 5 8 6 6 8 5 4 6 6 6 152

0 0 0 0 0 0 1 0 1 2 2 2 12

0 1 0 1 0 0 0 2 0 0 0 0 8

4 2 3 2 4 4 2 3 2 3 3 3 66

1 3 1 1 3 3 2 3 2 4 4 4 64
1 2 1 2 2 2 2 1 3 3 3 3 36

0 0 1 1 0 0 2 0 1 0 0 0 26
0 0 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 13
9 0 0 0 9 9 0 0 0 0 0 0 43
 2 1 2 0 2 2 3 2 3 0 0 0 32
1

12 15 14 13 15 15 15 10 8 14 14 14 311

2 1 1 1 3 3 0 3 1 1 1 1 27
1 4 5 4 3 3 1 1 1 4 4 4 70

Pejabat Yang bersangkutan

dr. Hawa Masfufah

NIP. 19840505 200904 2 006
Pejabat Yang bersangkutan

dr. Miftachus syurur

NIP.140201354
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN : OKTOBER 2016

NAMA : dr. Hawa Masfufah

NIP : 19840505 200904 2 006
JABATAN : Dokter Muda
PANGKAT / GOL RUANG : Penata Tk.I / IIId

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIA

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I. A. PELAYANAN KESEHATAN
1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama 7 7 5 3 6 7 6 7 5 4 6 8 9
2 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I 1 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0
d. Komplek Tingkat II
e. Komplek Tingkat III
3 Melakukan Tindakan darurat medik / P3 K
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
4 Melakukan kunjungan ( visite ) pada pasien
rawat inap
5 Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
6 Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat Sederhana 1 2 3 1 2 4 1 3 1 2 4 3 2
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
7 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit :
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 3 2 3 5 3 3 1 1 3 4 3 1 3
b. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi 0 0 2 0 2 0 0 0 2 2 2 2 0
dan balita
c. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 1 2 0 1 3 0 1 0 0 3 3 1 0
d. Melakukan pelayanan KB 1 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
e. Melakukan pelayanan imunisasi 0 5 0 0 0 0 0 6 0 0 0 9 0
 f. Melakukan pelayanan gizi 2 3 0 2 1 0 1 3 0 1 0 3 1
g. Melakukan penyuluhan medik 1
8 Membuat catatan medik pasien rawat inap
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 15 13 12 14 14 11 8 7 8 12 12 10 9
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar 1 1 0 2 2 1 1 1 0 2 2 1 0
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 2 3 2 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3
B PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. …………………………………………………
2. ………………………………………………..
C PENGEMBANGAN PROFESI
a. …………………………………………………
b. …………………………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / lokakarya
2. anggota organisasi profesi
3. Penghargaan / tanda jasa

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bumiayu

dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM

NIP. 19610923 198901 1 001
NGSIONAL DOKTER
6

UNIT ORGANISASI : Puskesmas Bumiayu

KABUPATEN : BREBES
PROPINSI : JAWA TENGAH

H PRESTASI KERJA HARIAN

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML KET.

7 8 8 7 7 8 5 4 7 4 4 8 8 165

0 0 0 1 0 2 1 2 0 0 0 0 0 11

1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 7

2 2 4 3 2 2 2 2 4 3 2 3 3 63

3 1 1 1 1 3 3 2 3 1 4 1 1 60
2 2 2 3 2 2 2 2 1 0 3 0 0 33

1 3 0 1 1 3 2 3 0 1 0 1 1 32
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 10
0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 6 0 0 34
2 1 1 0 3 1 1 3 2 0 0 0 0 31
1 2

9 9 7 13 7 8 13 14 14 15 10 15 15 294

0 2 1 1 1 0 0 2 0 1 1 1 1 25
3 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 3 66

Pejabat Yang bersangkutan

dr. Hawa Masfufah

NIP. 19840505 200904 2 006
Pejabat Yang bersangkutan

dr. Miftachus syurur

NIP.140201354
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN : NOPEMBER 2016

NAMA : dr. Hawa Masfufah

NIP : 19840505 200904 2 006
JABATAN : Dokter Muda
PANGKAT / GOL RUANG : Penata Tk.I / IIId

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I. A. PELAYANAN KESEHATAN
1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama 8 8 7 4 3 7 5 6 7 4 4 8 6 6
2 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I 1 1 1 0 0 2 0 0 0 2 1 0 0 0
d. Komplek Tingkat II
e. Komplek Tingkat III
3 Melakukan Tindakan darurat medik / P3 K
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 1 2 0
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
4 Melakukan kunjungan ( visite ) pada pasien
rawat inap
5 Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
6 Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat Sederhana 2 2 4 4 3 0 0 3 4 3 2 2 4 3
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
7 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit :
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 4 4 3 4 5 3 4 3 1 4 3 4 3 1
b. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi 0 0 2 1 0 0 0 2 0 2 2 2 3 0
dan balita
c. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2 2 0 0 1 0 0 3 1 3 3 1 0 0
d. Melakukan pelayanan KB 2 2 0 1 1 2 0 2 0 0 0 0 1 0
e. Melakukan pelayanan imunisasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0
 f. Melakukan pelayanan gizi 0 0 3 1 1 0 3 0 2 1 3 3 1 2
g. Melakukan penyuluhan medik 1
8 Membuat catatan medik pasien rawat inap
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 16 16 15 15 13 7 13 13 12 11 7 13 13 13
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar 1 1 0 0 0 1 1 0 2 2 0 1 0 0
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 2 2 3 3 2 2 3 2 3 3 3 3 2 3
B PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. …………………………………………………
2. ………………………………………………..
C PENGEMBANGAN PROFESI
a. …………………………………………………
b. …………………………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / lokakarya
2. anggota organisasi profesi
3. Penghargaan / tanda jasa

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bumiayu

dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM

NIP. 19610923 198901 1 001
NGSIONAL DOKTER
16

UNIT ORGANISASI : Puskesmas Bumiayu

KABUPATEN : BREBES
PROPINSI : JAWA TENGAH

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML KET.

14 6 9 6 6 5 4 4 4 4 4 4 153

1 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 12

0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 1 10

4 2 2 1 2 4 3 4 3 3 3 3 68

3 1 0 4 3 3 0 2 3 4 4 4 73
2 2 2 3 2 2 0 2 1 3 3 3 39

1 3 0 1 3 0 2 3 0 0 0 0 27
0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 1 14
0 7 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 22
0 1 1 0 1 0 2 1 2 2 2 2 34
1 2

7 8 9 13 14 15 11 8 7 15 15 15 314

1 3 1 1 0 0 3 1 3 1 1 1 25
4 3 2 3 3 4 3 3 3 2 2 2 68

Pejabat Yang bersangkutan

dr. Hawa Masfufah

NIP. 19840505 200904 2 006
Pejabat Yang bersangkutan

dr. Miftachus syurur

NIP.140201354
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN : DESEMBER 2016

NAMA : dr. Hawa Masfufah

NIP : 19840505 200904 2 006
JABATAN : Dokter Muda
PANGKAT / GOL RUANG : Penata Tk.I / IIId

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIA

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I. A. PELAYANAN KESEHATAN
1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama 5 6 5 5 6 6 9 6 5 5 8 9 6
2 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I 0 0 0 1 0 0 2 1 0 1 0 1 0
d. Komplek Tingkat II
e. Komplek Tingkat III
3 Melakukan Tindakan darurat medik / P3 K
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
4 Melakukan kunjungan ( visite ) pada pasien
rawat inap
5 Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
6 Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat Sederhana 4 5 0 3 1 3 1 3 2 2 2 1 3
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
7 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit :
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 3 3 2 3 4 4 3 1 2 3 3 2 1
b. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi 1 1 2 1 2 0 2 0 2 2 2 0 0
dan balita
c. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 1 2 3 2 1 0 0 1 3 2 1 2 0
d. Melakukan pelayanan KB 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 2
e. Melakukan pelayanan imunisasi 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 7
 f. Melakukan pelayanan gizi 2 3 0 1 2 1 1 2 1 1 3 3 2
g. Melakukan penyuluhan medik 1
8 Membuat catatan medik pasien rawat inap
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 17 13 11 13 14 14 9 7 13 14 8 13 9
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar 1 1 2 1 1 1 2 2 0 0 1 2 0
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 2 4 3 2 3 4 2 3 2 2 4 3 2
B PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. …………………………………………………
2. ………………………………………………..
C PENGEMBANGAN PROFESI
a. …………………………………………………
b. …………………………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / lokakarya
2. anggota organisasi profesi
3. Penghargaan / tanda jasa

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bumiayu

dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM

NIP. 19610923 198901 1 001
NGSIONAL DOKTER
16

UNIT ORGANISASI : Puskesmas Bumiayu

KABUPATEN : BREBES
PROPINSI : JAWA TENGAH

H PRESTASI KERJA HARIAN

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 JML KET.

8 7 4 4 4 4 9 5 8 4 3 3 144

0 2 0 2 2 2 1 0 0 0 1 1 17

0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 7

2 3 1 1 1 1 2 4 4 3 1 1 54

2 3 4 1 1 1 3 2 4 1 1 1 58
2 2 3 0 0 0 0 1 4 3 0 0 30

1 0 1 1 1 1 2 0 1 0 1 1 28
1 0 0 1 1 1 0 0 1 0 1 1 13
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13
0 1 0 0 0 0 0 2 3 0 0 0 28
1 2

8 14 12 10 10 10 14 12 15 14 11 11 296

0 1 1 1 1 1 2 0 1 1 1 1 25
1 2 3 4 4 4 2 3 4 3 2 2 70

Pejabat Yang bersangkutan

dr. Hawa Masfufah

NIP. 19840505 200904 2 006
Pejabat Yang bersangkutan

dr. Miftachus syurur

NIP.140201354
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
TAHUN 2016

NAMA : dr. Hawa Masfufah

NIP : 19840505 200904 2 006
JABATAN : Dokter Muda
PANGKAT / GOL RUANG : Penata Tk.I / IIId

JUM LAH PRESTASI KERJA BULA

NO BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI
I. A. PELAYANAN KESEHATAN
1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
e. Komplek Tingkat III
3 Melakukan Tindakan darurat medik / P3 K
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
4 Melakukan kunjungan ( visite ) pada pasien rawat inap
5 Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
6 Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
7 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit :
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
b. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
c. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
d. Melakukan pelayanan KB
e. Melakukan pelayanan imunisasi
f. Melakukan pelayanan gizi
g. Melakukan penyuluhan medik
 8 Membuat catatan medik pasien rawat inap
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
B PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………….
C PENGEMBANGAN PROFESI
a. ……………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………..
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / lokakarya
2. anggota organisasi profesi
3. Penghargaan / tanda jasa

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bumiayu

dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM

NIP. 19610923 198901 1 001
ABATAN FUNGSIONAL DOKTER
2016

UNIT ORGANISASI : Puskesmas Bumiayu

KABUPATEN : BREBES
PROPINSI : JAWA TENGAH

UM LAH PRESTASI KERJA BULANAN

JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JML KET.

0.016 Dokter Pertama

132 155 152 165 153 144 901 1.982 0.022 Dokter Muda

0.05 Dokter Pertama

0.1 Dokter Pertama
14 10 12 11 12 17 76 2.280 0.3 Dokter Muda
0.6 Dokter Madya
1 Dokter Utama

0.04 Dokter Pertama

7 8 8 7 10 7 47 0.329 0.07 Dokter Muda
0.11 Dokter Madya

0.03 Dokter Muda

0.03 Dokter Muda

0.08 Dokter Madya
0.05 Dokter Pertama

57 63 66 63 68 54 371 1.484 0.04 Dokter Muda

0.07 Dokter Madya

52 63 64 60 73 58 370 0.592 0.016 Dokter Muda

18 32 36 33 39 30 188 0.301 0.016 Dokter Muda
32 33 26 32 27 28 178 0.285 0.016 Dokter Muda
7 11 13 10 14 13 68 0.109 0.016 Dokter Muda
27 19 43 34 22 13 158 0.190 0.012 Dokter Muda
29 34 32 31 34 28 188 0.338 0.018 Dokter Muda
1 2 1 2 2 2 10 4.000 0.4 Dokter Muda
 0.04 Dokter Muda
257 334 311 294 314 296 1806 3.612 0.02 Dokter Muda
25 24 27 25 25 25 151 0.755 0.05 Dokter Muda
54 58 70 66 68 70 386 1.930 0.05 Dokter Muda

Pejabat Yang bersangkutan

dr. Hawa Masfufah

NIP. 19840505 200904 2 006
Dokter Pertama
Dokter Muda

Dokter Pertama
Dokter Pertama
Dokter Muda
Dokter Madya
Dokter Utama

Dokter Pertama
Dokter Muda
Dokter Madya

Dokter Muda

Dokter Muda
Dokter Madya
Dokter Pertama

Dokter Muda
Dokter Madya

Dokter Muda
Dokter Muda
Dokter Muda
Dokter Muda
Dokter Muda
Dokter Muda
Dokter Muda
Dokter Muda
Dokter Muda
Dokter Muda
Dokter Muda
Pejabat Yang bersangkutan

dr. Miftachus syurur

NIP.140201354
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM
NIP : 19610923 198901 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Madya / IV d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Bumiayu
menyatakan bahwa :
Nama : dr. Hawa Masfufah
NIP : 19840505 200904 2 006
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I / IIId
Jabatan : Dokter Muda
Unit kerja : Puskesmas Bumiayu
Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Kesehatansebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan JML JML

NO
Pelayanan Kesehatan Tanggal Hasil VOL AK
KEG

1 Melakukan Pelayanan Medik Umum

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama 01-07-2016 s/d 31-12-2016 Pasien 901 1.982
2 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I 01-07-2016 s/d 31-12-2016 Pasien 76 2.280
d. Komplek Tingkat II
e. Komplek Tingkat III
3 Melakukan Tindakan darurat medik / P3 K
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 01-07-2016 s/d 31-12-2016 Pasien 47 0.329
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
4 Melakukan kunjungan ( visite ) pada pasien
rawat inap
5 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
6 Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat Sederhana 01-07-2016 s/d 31-12-2016 Pasien 371 1.484
b. Tingkat Sedang
 c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
7 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit :
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 01-07-2016 s/d 31-12-2016 Pasien 370 0.592
b. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi 01-07-2016 s/d 31-12-2016 Pasien 188 0.301
dan balita
c. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 01-07-2016 s/d 31-12-2016 Pasien 178 0.285
d. Melakukan pelayanan KB 01-07-2016 s/d 31-12-2016 Pasien 68 0.109
e. Melakukan pelayanan imunisasi 01-07-2016 s/d 31-12-2016 Pasien 158 0.190
f. Melakukan pelayanan gizi 01-07-2016 s/d 31-12-2016 Pasien 188 0.338
g. Melakukan penyuluhan medik 01-07-2016 s/d 31-12-2016 Pasien 10 4.000
8 Membuat catatan medik pasien rawat inap
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 01-07-2016 s/d 31-12-2016 Pasien 1806 3.612
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar 01-07-2016 s/d 31-12-2016 Pasien 151 0.755
atau keluar
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 01-07-2016 s/d 31-12-2016 Pasien 386 1.93
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 31 Desember 2016

Kepala Puskesmas Bumiayu

dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM

NIP. 19610923 198901 1 001
Bukti
Fiisik
Pejabat Yang bersangkutan

dr. Miftachus syurur

NIP.140201354
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
( DUPAK )
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
Masa penilaian : Juli 2016 s/d Desember 2016

I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama dr. HAWA MASFUFAH
2. Nomor Induk Pegawai 19840505 200904 2 006
3. Nomor Seri Karpeg P. 513567
4. Pangkat/ Gol. Ruang / TMT Penata Tk. I / III d / 01 April 2009
5. Tempat / Tanggal Lahir Yogyakarta, 5 Mei 1984
6. Jenis Kelamin Wanita
7. Pendidikan S1 Kedokteran
8. Jabatan Dokter Muda
9. Unit Kerja Puskesmas Bumiayu Kab. Brebes
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
LAMA BARU JML LAMA BARU
PAK Kepala DKK Brebes Nomor 800.3/ 380/ 2012 193.297 26.029 219.326
Tanggal 09 Juli 2012
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1 Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar /
Ijazah
2 Mengikuti Diklat Fungsional dan memperoleh
Sertifikat / STTPL
B PELAYANAN KESEHATAN
1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama 12.397 1.982 14.379
2 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I 12.480 2.280 14.760
d. Komplek Tingkat II
e. Komplek Tingkat III
3 Melakukan Tindakan darurat medik / P3 K
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 2.737 0.329 3.066
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
4 Melakukan kunjungan ( visite ) pada pasien
rawat inap
5 Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat Sederhana
 b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
6 Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat Sederhana 9.300 1.484 10.784
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
7 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit :
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 3.613 0.592 4.205
b. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi 1.930 0.301 2.230
dan balita
c. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 1.973 0.285 2.258
d. Melakukan pelayanan KB 0.749 0.109 0.858
e. Melakukan pelayanan imunisasi 1.578 0.190 1.768
f. Melakukan pelayanan gizi 2.081 0.338 2.419
g. Melakukan penyuluhan medik 24.800 4.000 28.800
8 Membuat catatan medik pasien rawat inap
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 21.460 3.612 25.072
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar 4.990 0.755 5.745
atau keluar
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 11.825 1.93 13.755

C PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
D PENGEMBANGAN PROFESI
a. …………………………………………………….
JUMLAH UNSUR UTAMA 111.912 18.187 130.098

II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / lokakarya 5.000 1.000 6.000
2. anggota organisasi profesi 3.000 0.000 3.000
3. Memperoleh Gelar Kesarjanaan Lainnya
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 8.000 1.000 9.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 339.238 19.187 358.424

Brebes, 31 Desember 2016

Pejabat Pengusul
dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM
NIP. 19610923 198901 1 001
TIM PENILAI
JML
Pejabat Yang bersangkutan
dr. Miftachus syurur
NIP.140201354