PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
DINAS KESEHATAN
Jl. Udang Bali I Telp./Fax : (0373) 21258 Dompu – NTB
SURAT PERNYATAAN
PEMANFAATAN DANA ALOKASI KHUSUS NON FISIK AKREDITASI PUSKESMAS
TAHUN ANGGARAN 2020
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : Hj. Iris Juita Kastianti, SKM., M.MKes
NIP : 19640212 198511 2 001
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dompu
INSTITUSI : Dinas Kesehatan Kab. Dompu
KABUPATEN / KOTA : Dompu
PROVINSI : Nusa Tenggara Barat
Dengan ini menyatakan :
a. Bahwa Puskesmas yang diajukan untuk dilakukan survey akreditasi Puskesmas telah :
Terregistrasi Pusdatin
Memiliki Ijin Penyelenggaraan Puskesmas
Memiliki Dokter
Persyaratan Kepala Puskesmas sesuai dengan Permenkes 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
b. Telah melengkapi roadmap Akreditasi Puskesmas 2020-2021
c. Tidak melakukan mutasi bagi tenaga yang sudh mengikuti workshop pendukung
implementasi akreditasi puskesmas minimal selama 3 tahun.
d. Peserta workshop pendukung implementasi akreditasi Puskesmas wajib membagikan
ilmu yang didapat selama workshop kepada karyawan Puskesmas lainnya.
e. Pendampingan dilakukan oleh tim pendamping dan/ atau surveyor yang telah
tersertifikasi sebagai pendamping dan/ atau surveyor.
f. Puskesmas yang diusulkan untuk survey tidak sedang dilakukan rehabilitasi berat
pada tahun 2020.
g. Telah melengkapi daftar nama Puskesmas yang akan dilakukan pendampingan pra
akreditasi, pendampingan pasca akreditasi, beserta rencana jadwal pelaksanaan
survey tahun 2020.
h. Melaksanakan kegiatan berdasarkan Petunjuk Teknis DAK NON FISIK TA 2020 sesuai
amanat PP No 55 Tahun 2005 tentang DANA PERIMBANGAN.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dompu, 2019
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Dompu
Hj. Iris Juita Kastianti, SKM, M.MKes
Pembina Tk. I (IV/b)
NIP. 19640212 198511 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
DINAS KESEHATAN
Jl. Udang Bali I Telp./Fax : (0373) 21258 Dompu – NTB
SURAT PERNYATAAN
PEMANFAATAN DANA ALOKASI KHUSUS NON FISIK UNTUK KALIBRASI ALAT
TAHUN ANGGARAN 2020
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : Hj. Iris Juita Kastianti, SKM., M.MKes
NIP : 19640212 198511 2 001
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dompu
INSTITUSI : Dinas Kesehatan Kab. Dompu
KABUPATEN / KOTA : Dompu
PROVINSI : Nusa Tenggara Barat
Dengan ini menyatakan :
1. Akan melaksanakan pengujian dan Kalibrasi alat di Puskesmas se-Kabupaten
Dompu tahun 2020
2. Telah melengkapi daftar nama alat di Puskesmas yang akan dilakukan pengujian
dan kalibrasi tahun 2020.
3. Melaksanakan kegiatan berdasarkan Petunjuk Teknis DAK NON FISIK TA 2020.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dompu, 1 November 2019
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Dompu
Hj. Iris Juita Kastianti, SKM, M.MKes
Pembina Tk. I (IV/b)
NIP. 19640212 198511 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
DINAS KESEHATAN
Jl. Udang Bali I Telp./Fax : (0373) 21258 Dompu – NTB
SURAT PERNYATAAN
No. 441/ /Dikes/XI/2019
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : Hj. Iris Juita Kastianti, SKM., M.MKes
NIP : 19640212 198511 2 001
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dompu
INSTITUSI : Dinas Kesehatan Kab. Dompu
KABUPATEN / KOTA : Dompu
PROVINSI : Nusa Tenggara Barat
Dengan ini menyatakan :
1. Bahwa anggaran Kalibrasi di Kabupaten Dompu belum mencukupi untuk
melaksanakan pengujian dan kalibrasi di tahun 2020
2. Telah melengkapi daftar nama alat di Puskesmas yang akan dilakukan pengujian
dan kalibrasi tahun 2020.
3. Melaksanakan kegiatan berdasarkan Petunjuk Teknis DAK NON FISIK TA 2020.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dompu, 1 November 2019
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Dompu
Hj. Iris Juita Kastianti, SKM, M.MKes
Pembina Tk. I (IV/b)
NIP. 19640212 198511 2 001
