PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

DINAS KESEHATAN
Jl. Udang Bali I Telp./Fax : (0373) 21258 Dompu – NTB

SURAT PERNYATAAN
PEMANFAATAN DANA ALOKASI KHUSUS NON FISIK AKREDITASI PUSKESMAS
TAHUN ANGGARAN 2020

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : Hj. Iris Juita Kastianti, SKM., M.MKes

NIP : 19640212 198511 2 001

JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dompu

INSTITUSI : Dinas Kesehatan Kab. Dompu

KABUPATEN / KOTA : Dompu

PROVINSI : Nusa Tenggara Barat

Dengan ini menyatakan :

a. Bahwa Puskesmas yang diajukan untuk dilakukan survey akreditasi Puskesmas telah :

 Terregistrasi Pusdatin

 Memiliki Ijin Penyelenggaraan Puskesmas

 Memiliki Dokter

 Persyaratan Kepala Puskesmas sesuai dengan Permenkes 75 Tahun 2014 tentang

Pusat Kesehatan Masyarakat

b. Telah melengkapi roadmap Akreditasi Puskesmas 2020-2021

c. Tidak melakukan mutasi bagi tenaga yang sudh mengikuti workshop pendukung

implementasi akreditasi puskesmas minimal selama 3 tahun.

d. Peserta workshop pendukung implementasi akreditasi Puskesmas wajib membagikan

ilmu yang didapat selama workshop kepada karyawan Puskesmas lainnya.

e. Pendampingan dilakukan oleh tim pendamping dan/ atau surveyor yang telah

tersertifikasi sebagai pendamping dan/ atau surveyor.

f. Puskesmas yang diusulkan untuk survey tidak sedang dilakukan rehabilitasi berat

pada tahun 2020.

g. Telah melengkapi daftar nama Puskesmas yang akan dilakukan pendampingan pra

akreditasi, pendampingan pasca akreditasi, beserta rencana jadwal pelaksanaan

survey tahun 2020.

h. Melaksanakan kegiatan berdasarkan Petunjuk Teknis DAK NON FISIK TA 2020 sesuai

amanat PP No 55 Tahun 2005 tentang DANA PERIMBANGAN.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan, untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, 2019
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Dompu

Hj. Iris Juita Kastianti, SKM, M.MKes

Pembina Tk. I (IV/b)
NIP. 19640212 198511 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
DINAS KESEHATAN
Jl. Udang Bali I Telp./Fax : (0373) 21258 Dompu – NTB

SURAT PERNYATAAN
PEMANFAATAN DANA ALOKASI KHUSUS NON FISIK UNTUK KALIBRASI ALAT
TAHUN ANGGARAN 2020

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : Hj. Iris Juita Kastianti, SKM., M.MKes
NIP : 19640212 198511 2 001
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dompu
INSTITUSI : Dinas Kesehatan Kab. Dompu
KABUPATEN / KOTA : Dompu
PROVINSI : Nusa Tenggara Barat

Dengan ini menyatakan :

1. Akan melaksanakan pengujian dan Kalibrasi alat di Puskesmas se-Kabupaten
Dompu tahun 2020
2. Telah melengkapi daftar nama alat di Puskesmas yang akan dilakukan pengujian
dan kalibrasi tahun 2020.
3. Melaksanakan kegiatan berdasarkan Petunjuk Teknis DAK NON FISIK TA 2020.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, 1 November 2019

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Dompu

Hj. Iris Juita Kastianti, SKM, M.MKes

Pembina Tk. I (IV/b)
NIP. 19640212 198511 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
DINAS KESEHATAN
Jl. Udang Bali I Telp./Fax : (0373) 21258 Dompu – NTB

SURAT PERNYATAAN
No. 441/ /Dikes/XI/2019

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : Hj. Iris Juita Kastianti, SKM., M.MKes

NIP : 19640212 198511 2 001

JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dompu

INSTITUSI : Dinas Kesehatan Kab. Dompu

KABUPATEN / KOTA : Dompu

PROVINSI : Nusa Tenggara Barat

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa anggaran Kalibrasi di Kabupaten Dompu belum mencukupi untuk

melaksanakan pengujian dan kalibrasi di tahun 2020

2. Telah melengkapi daftar nama alat di Puskesmas yang akan dilakukan pengujian

dan kalibrasi tahun 2020.

3. Melaksanakan kegiatan berdasarkan Petunjuk Teknis DAK NON FISIK TA 2020.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan, untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, 1 November 2019

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Dompu

Hj. Iris Juita Kastianti, SKM, M.MKes

Pembina Tk. I (IV/b)
NIP. 19640212 198511 2 001