SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 800/ PKM/VIII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu, 31 Desember 1968
NIP : 19681231 198903 1 095
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota
Instansi/Unit Kerja : Puskesmas Dompu Kota

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama : Bambang
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu 20 Mei 1985
Pendidikan/Jurusan : SMA
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dompu Kota
Alamat : Ling Sawete Barat RT/RW 011/005 Kel. Bali 1

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 3 Januari 2004 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenanga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
3. Betanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen tenaga honorer tersebut yang
disampaikan kepada BKD dan PSDM Kabupaten Dompu dalam rangka untuk pendataan dan
pemetaan tenaga Non ASN tahun 2022 telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen tang tidak benar/tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab dan dierikan sanksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, Agustus 2022

Disahkan kebenaannya oleh : Yang membuat pernyataan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dompu Kepala UPTD Puskesmas

Maman, SKM, M.MKes Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes

NIP. 19651231 198603 1221 NIP. 19681231 198903 1 095
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : 800/ PKM/VIII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu, 31 Desember 1968
NIP : 19681231 198903 1 095
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota
Instansi/Unit Kerja : Puskesmas Dompu Kota

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama : Cici Putri Novianti Wulandari,Amd.keb
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu 23 Agustus 1992
Pendidikan/Jurusan : D III Kebidanan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dompu Kota
Alamat : Jl. DR Sutomo GG Rabalaju Rt/Rw 013/007 Kel. Potu

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 19 November 2015 sampai dengan
saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenanga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
3. Betanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen tenaga honorer tersebut yang
disampaikan kepada BKD dan PSDM Kabupaten Dompu dalam rangka untuk pendataan
dan pemetaan tenaga Non ASN tahun 2022 telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen tang tidak benar/tidak sesuai
denga keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab dan dierikan
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, Agustus 2022

Disahkan kebenaannya oleh : Yang membuat pernyataan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dompu Kepala UPTD Puskesmas

Maman, SKM, M.MKes Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes

NIP. 19651231 198603 1221 NIP. 19681231 198903 1 095
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : 800/ PKM/VIII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu, 31 Desember 1968
NIP : 19681231 198903 1 095
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota
Instansi/Unit Kerja : Puskesmas Dompu Kota

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama : Vivin Indah Pertiwi.S.Kep.Ners
Tempat/Tanggal Lahir : Dili, 21 Mei 1990
Pendidikan/Jurusan : S1 Keperawatan/Ners
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dompu Kota
Alamat : Kel. Jado RT/RW 009/004

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 24 November 2014 sampai dengan saat
ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenanga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
3. Betanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen tenaga honorer tersebut yang
disampaikan kepada BKD dan PSDM Kabupaten Dompu dalam rangka untuk pendataan dan
pemetaan tenaga Non ASN tahun 2022 telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen tang tidak benar/tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab dan dierikan sanksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, Agustus 2022

Disahkan kebenaannya oleh : Yang membuat pernyataan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dompu Kepala UPTD Puskesmas

Maman, SKM, M.MKes Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes

NIP. 19651231 198603 1221 NIP. 19681231 198903 1 095
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : 800/ PKM/VIII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu, 31 Desember 1968
NIP : 19681231 198903 1 095
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota
Instansi/Unit Kerja : Puskesmas Dompu Kota

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama : Mutrahman
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu 5 November 1976
Pendidikan/Jurusan : SMA
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dompu Kota
Alamat : Dusun Tekasire RT/Rw 007/003 Desa Tekasire. Kec Manggelewa

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 17 Maret 2009 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenanga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
3. Betanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen tenaga honorer tersebut yang
disampaikan kepada BKD dan PSDM Kabupaten Dompu dalam rangka untuk pendataan dan
pemetaan tenaga Non ASN tahun 2022 telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen tang tidak benar/tidak sesuai denga
keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab dan dierikan sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, Agustus 2022

Disahkan kebenaannya oleh : Yang membuat pernyataan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dompu Kepala UPTD Puskesmas

Maman, SKM, M.MKes Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes

NIP. 19651231 198603 1221 NIP. 19681231 198903 1 095
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : 800/ PKM/VIII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu, 31 Desember 1968
NIP : 19681231 198903 1 095
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota
Instansi/Unit Kerja : Puskesmas Dompu Kota

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama : Junaidin
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu 5 Oktober 1981
Pendidikan/Jurusan : SMA
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dompu Kota
Alamat : Jl. DR Sutomo RT/RW 014/007 Kel. Potu

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 17 Maret 2010 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenanga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
3. Betanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen tenaga honorer tersebut yang
disampaikan kepada BKD dan PSDM Kabupaten Dompu dalam rangka untuk pendataan dan
pemetaan tenaga Non ASN tahun 2022 telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen tang tidak benar/tidak sesuai denga
keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab dan dierikan sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, Agustus 2022

Disahkan kebenaannya oleh : Yang membuat pernyataan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dompu Kepala UPTD Puskesmas

Maman, SKM, M.MKes Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes

NIP. 19651231 198603 1221 NIP. 19681231 198903 1 095
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : 800/ PKM/VIII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu, 31 Desember 1968
NIP : 19681231 198903 1 095
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota
Instansi/Unit Kerja : Puskesmas Dompu Kota

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama : Haerunisa,AMKL
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu 8 Agustus 1984
Pendidikan/Jurusan : D III Kesehatan Lingkungan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dompu Kota
Alamat : JL.DR SUTOMO GG Rabalaju RT/RW 013/007 Kel Potu

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 2 Mei 2007 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenanga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
3. Betanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen tenaga honorer tersebut yang
disampaikan kepada BKD dan PSDM Kabupaten Dompu dalam rangka untuk pendataan dan
pemetaan tenaga Non ASN tahun 2022 telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen tang tidak benar/tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab dan dierikan sanksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, Agustus 2022

Disahkan kebenaannya oleh : Yang membuat pernyataan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dompu Kepala UPTD Puskesmas

Maman, SKM, M.MKes Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes

NIP. 19651231 198603 1221 NIP. 19681231 198903 1 095
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : 800/ PKM/VIII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu, 31 Desember 1968
NIP : 19681231 198903 1 095
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota
Instansi/Unit Kerja : Puskesmas Dompu Kota

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama : M. Taqwim Wahid, SKM
Tempat/Tanggal Lahir : Ranggo, 26 Juni 1987
Pendidikan/Jurusan : S1 Kesehatan Masyarakat
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dompu Kota
Alamat : Lingk. Karijawa Selatan RT/Rw 002/001 Kel. Karijawa

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 2 Januari 2015 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenanga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
3. Betanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen tenaga honorer tersebut yang
disampaikan kepada BKD dan PSDM Kabupaten Dompu dalam rangka untuk pendataan dan
pemetaan tenaga Non ASN tahun 2022 telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen tang tidak benar/tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab dan dierikan sanksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, Agustus 2022

Disahkan kebenaannya oleh : Yang membuat pernyataan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dompu Kepala UPTD Puskesmas

Maman, SKM, M.MKes Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes

NIP. 19651231 198603 1221 NIP. 19681231 198903 1 095
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : 800/ PKM/VIII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu, 31 Desember 1968
NIP : 19681231 198903 1 095
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota
Instansi/Unit Kerja : Puskesmas Dompu Kota

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama : Feri Alan Julkarnain
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu 22 Februari 1989
Pendidikan/Jurusan : D III Farmasi
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dompu Kota
Alamat : JL. Soriwono GG Soriwono RT/RW 008/003 Kel Potu

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 23 Juli 2012 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenanga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
3. Betanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen tenaga honorer tersebut yang
disampaikan kepada BKD dan PSDM Kabupaten Dompu dalam rangka untuk pendataan dan
pemetaan tenaga Non ASN tahun 2022 telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen tang tidak benar/tidak sesuai denga
keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab dan dierikan sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, Agustus 2022

Disahkan kebenaannya oleh : Yang membuat pernyataan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dompu Kepala UPTD Puskesmas

Maman, SKM, M.MKes Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes

NIP. 19651231 198603 1221 NIP. 19681231 198903 1 095
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : 800/ PKM/VIII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu, 31 Desember 1968
NIP : 19681231 198903 1 095
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota
Instansi/Unit Kerja : Puskesmas Dompu Kota

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama : Muhamad Erdiansyah
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu 21 April 1991
Pendidikan/Jurusan : S1 Kesehatan Masyarakat
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dompu Kota
Alamat : Ling. Dorongao RT/RW 001/001 Kel Kandai 1

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 7 September 2015 sampai dengan saat
ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenanga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
3. Betanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen tenaga honorer tersebut yang
disampaikan kepada BKD dan PSDM Kabupaten Dompu dalam rangka untuk pendataan dan
pemetaan tenaga Non ASN tahun 2022 telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen tang tidak benar/tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab dan dierikan sanksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, Agustus 2022

Disahkan kebenaannya oleh : Yang membuat pernyataan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dompu Kepala UPTD Puskesmas

Maman, SKM, M.MKes Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes

NIP. 19651231 198603 1221 NIP. 19681231 198903 1 095
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : 800/ PKM/VIII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu, 31 Desember 1968
NIP : 19681231 198903 1 095
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota
Instansi/Unit Kerja : Puskesmas Dompu Kota

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama : Muhammad Aminullah
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu 26 Juli 1988
Pendidikan/Jurusan : D III Keperawatan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dompu Kota
Alamat : Lingkkungan seratalaka RT/ RW 006/003 Kel Dorotangga

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 13 November 2012 sampai dengan saat
ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenanga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
3. Betanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen tenaga honorer tersebut yang
disampaikan kepada BKD dan PSDM Kabupaten Dompu dalam rangka untuk pendataan dan
pemetaan tenaga Non ASN tahun 2022 telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen tang tidak benar/tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab dan dierikan sanksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, Agustus 2022

Disahkan kebenaannya oleh : Yang membuat pernyataan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dompu Kepala UPTD Puskesmas

Maman, SKM, M.MKes Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes

NIP. 19651231 198603 1221 NIP. 19681231 198903 1 095
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : 800/ PKM/VIII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu, 31 Desember 1968
NIP : 19681231 198903 1 095
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota
Instansi/Unit Kerja : Puskesmas Dompu Kota

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama : Eka Fitrilyani
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu 14 Juni 1986
Pendidikan/Jurusan : S 1 Keperawatan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dompu Kota
Alamat : Jl. DR SUTOMO RT/RW 014/007 Kel. Potu

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 13 Agustus 2010 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenanga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
3. Betanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen tenaga honorer tersebut yang
disampaikan kepada BKD dan PSDM Kabupaten Dompu dalam rangka untuk pendataan dan
pemetaan tenaga Non ASN tahun 2022 telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen tang tidak benar/tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab dan dierikan sanksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, Agustus 2022

Disahkan kebenaannya oleh : Yang membuat pernyataan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dompu Kepala UPTD Puskesmas

Maman, SKM, M.MKes Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes

NIP. 19651231 198603 1221 NIP. 19681231 198903 1 095
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : 800/ PKM/VIII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu, 31 Desember 1968
NIP : 19681231 198903 1 095
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota
Instansi/Unit Kerja : Puskesmas Dompu Kota

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama : Nurul Jahratul Hayati
Tempat/Tanggal Lahir : Kempo, 08 Oktober 1992
Pendidikan/Jurusan : S1 Keperawatan Ners
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dompu Kota
Alamat : Dusun Wodi 001/001,desa Soro kec.Kempo

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 3 agustus 2015 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenanga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
3. Betanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen tenaga honorer tersebut yang
disampaikan kepada BKD dan PSDM Kabupaten Dompu dalam rangka untuk pendataan dan
pemetaan tenaga Non ASN tahun 2022 telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen tang tidak benar/tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab dan dierikan sanksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, Agustus 2022

Disahkan kebenaannya oleh : Yang membuat pernyataan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dompu Kepala UPTD Puskesmas

Maman, SKM, M.MKes Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes

NIP. 19651231 198603 1221 NIP. 19681231 198903 1 095
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : 800/ PKM/VIII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu, 31 Desember 1968
NIP : 19681231 198903 1 095
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota
Instansi/Unit Kerja : Puskesmas Dompu Kota

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama : Sapiin Supriadin, Amd.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Madura 27 Juni 1986
Pendidikan/Jurusan : D III Keperawatan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dompu Kota
Alamat : Lingkungan Kota Baru RT/RW 012/007

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 7 April 2010 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenanga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
3. Betanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen tenaga honorer tersebut yang
disampaikan kepada BKD dan PSDM Kabupaten Dompu dalam rangka untuk pendataan dan
pemetaan tenaga Non ASN tahun 2022 telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen tang tidak benar/tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab dan dierikan sanksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, Agustus 2022

Disahkan kebenaannya oleh : Yang membuat pernyataan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dompu Kepala UPTD Puskesmas

Maman, SKM, M.MKes Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes

NIP. 19651231 198603 1221 NIP. 19681231 198903 1 095
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : 800/ PKM/VIII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu, 31 Desember 1968
NIP : 19681231 198903 1 095
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota
Instansi/Unit Kerja : Puskesmas Dompu Kota

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama : Ilyas
Tempat/Tanggal Lahir : Bima 5 Maret 1988
Pendidikan/Jurusan : SMA
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dompu Kota
Alamat : Lingkungan Rasabou RT/RW 015/008 Kel. Potu

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 5 Agustuss 2006 sampai dengan saat
ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenanga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
3. Betanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen tenaga honorer tersebut yang
disampaikan kepada BKD dan PSDM Kabupaten Dompu dalam rangka untuk pendataan
dan pemetaan tenaga Non ASN tahun 2022 telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen tang tidak benar/tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab dan dierikan
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, Agustus 2022

Disahkan kebenaannya oleh : Yang membuat pernyataan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dompu Kepala UPTD Puskesmas

Maman, SKM, M.MKes Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes

NIP. 19651231 198603 1221 NIP. 19681231 198903 1 095
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : 800/ PKM/VIII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu, 31 Desember 1968
NIP : 19681231 198903 1 095
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota
Instansi/Unit Kerja : Puskesmas Dompu Kota

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama : Ns. Zulkhaidir, S.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu 27 Januari 1991
Pendidikan/Jurusan : S1 Keperawatan Ners
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dompu Kota
Alamat : Lingkungan Dorotoi RT/RW 003/001 Kel. Dorotangga

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 27 Juli 2020 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenanga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
3. Betanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen tenaga honorer tersebut yang
disampaikan kepada BKD dan PSDM Kabupaten Dompu dalam rangka untuk pendataan
dan pemetaan tenaga Non ASN tahun 2022 telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen tang tidak benar/tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab dan dierikan
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, Agustus 2022

Disahkan kebenarannya oleh : Yang membuat pernyataan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dompu Kepala UPTD Puskesmas

Maman, SKM, M.MKes Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes

NIP. 19651231 198603 1221 NIP. 19681231 198903 1 095
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : 800/ PKM/VIII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu, 31 Desember 1968
NIP : 19681231 198903 1 095
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota
Instansi/Unit Kerja : Puskesmas Dompu Kota

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama : Nurmaya Eka Putri,Amd.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Calabai 13 Juni 1990
Pendidikan/Jurusan : D III Kebidanan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dompu Kota
Alamat : Dusun Sorisakolo Barat RT/RW 005/003 Desa Sorisakolo

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 16 Januari 2012 sampai dengan saat
ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenanga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai
integritas yang tinggi.
2. Betanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen tenaga honorer tersebut yang
disampaikan kepada BKD dan PSDM Kabupaten Dompu dalam rangka untuk pendataan
dan pemetaan tenaga Non ASN tahun 2022 telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen tang tidak benar/tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab dan dierikan
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, Agustus 2022

Disahkan kebenaannya oleh : Yang membuat pernyataan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dompu Kepala UPTD Puskesmas

Maman, SKM, M.MKes Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes

NIP. 19651231 198603 1221 NIP. 19681231 198903 1 095
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : 800/ PKM/VIII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu, 31 Desember 1968
NIP : 19681231 198903 1 095
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota
Instansi/Unit Kerja : Puskesmas Dompu Kota

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama : Eka Fitrilyani
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu 14 Juni 1986
Pendidikan/Jurusan : S 1 Keperawatan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dompu Kota
Alamat : Jl. DR SUTOMO RT/RW 014/007 Kel. Potu

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 1 Januari 2018 sampai dengan saat
ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenanga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
3. Betanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen tenaga honorer tersebut yang
disampaikan kepada BKD dan PSDM Kabupaten Dompu dalam rangka untuk pendataan
dan pemetaan tenaga Non ASN tahun 2022 telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen tang tidak benar/tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab dan dierikan
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, Agustus 2022

Disahkan kebenaannya oleh : Yang membuat pernyataan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dompu Kepala UPTD Puskesmas

Maman, SKM, M.MKes Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes

NIP. 19651231 198603 1221 NIP. 19681231 198903 1 095
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : 800/ PKM/VIII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu, 31 Desember 1968
NIP : 19681231 198903 1 095
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota
Instansi/Unit Kerja : Puskesmas Dompu Kota

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama : Ns Fitriani, S.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu 10 Desember 1986
Pendidikan/Jurusan : S 1 Keperawatan/ Ners
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dompu Kota
Alamat : Karijawa Selatan RT/RW 002/001 Kel Karijawa

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 5 Juli 2012 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenanga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
3. Betanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen tenaga honorer tersebut yang
disampaikan kepada BKD dan PSDM Kabupaten Dompu dalam rangka untuk pendataan
dan pemetaan tenaga Non ASN tahun 2022 telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen tang tidak benar/tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab dan dierikan
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, Agustus 2022

Disahkan kebenaannya oleh : Yang membuat pernyataan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dompu Kepala UPTD Puskesmas

Maman, SKM, M.MKes Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes

NIP. 19651231 198603 1221 NIP. 19681231 198903 1 095
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : 800/ PKM/VIII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu, 31 Desember 1968
NIP : 19681231 198903 1 095
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota
Instansi/Unit Kerja : Puskesmas Dompu Kota

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama : Ariyanti,Amd Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu 28 Oktober 1985
Pendidikan/Jurusan : DIII Keperawatan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dompu Kota
Alamat : Ling Dorotoi 1 RT/RW 002/001 Kel Dorotangga

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 2 Maret 2010 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenanga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
3. Betanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen tenaga honorer tersebut yang
disampaikan kepada BKD dan PSDM Kabupaten Dompu dalam rangka untuk pendataan
dan pemetaan tenaga Non ASN tahun 2022 telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen tang tidak benar/tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab dan dierikan
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, Agustus 2022

Disahkan kebenaannya oleh : Yang membuat pernyataan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dompu Kepala UPTD Puskesmas

Maman, SKM, M.MKes Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes

NIP. 19651231 198603 1221 NIP. 19681231 198903 1 095
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : 800/ PKM/VIII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu, 31 Desember 1968
NIP : 19681231 198903 1 095
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota
Instansi/Unit Kerja : Puskesmas Dompu Kota

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama : Suryati,A.Md Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Kore 02 Januari 1980
Pendidikan/Jurusan : DIII Kebidanan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dompu Kota
Alamat : Jln. Pemuda RT/RW 007/003 Kel Bada Kec.Dompu Kab.Dompu

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 01 Oktober 2014 sampai dengan saat
ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenanga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
3. Betanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen tenaga honorer tersebut yang
disampaikan kepada BKD dan PSDM Kabupaten Dompu dalam rangka untuk pendataan
dan pemetaan tenaga Non ASN tahun 2022 telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen tang tidak benar/tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab dan dierikan
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, Agustus 2022

Disahkan kebenaannya oleh : Yang membuat pernyataan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dompu Kepala UPTD Puskesmas

Maman, SKM, M.MKes Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes

NIP. 19651231 198603 1221 NIP. 19681231 198903 1 095
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : 800/ PKM/VIII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu, 31 Desember 1968
NIP : 19681231 198903 1 095
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota
Instansi/Unit Kerja : Puskesmas Dompu Kota

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama :Ermini,Amd Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu 04 April 1990
Pendidikan/Jurusan : DIII Kebidanan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dompu Kota
Alamat : Jln. A.Yani Ling Dorotoi 1 RT/RW 001/001 Kel Dorotangga
Kec/Kab : Dompu

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 13 Maret 2014 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenanga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
3. Betanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen tenaga honorer tersebut yang
disampaikan kepada BKD dan PSDM Kabupaten Dompu dalam rangka untuk pendataan
dan pemetaan tenaga Non ASN tahun 2022 telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen tang tidak benar/tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab dan dierikan
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, Agustus 2022

Disahkan kebenaannya oleh : Yang membuat pernyataan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dompu Kepala UPTD Puskesmas

Maman, SKM, M.MKes Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes

NIP. 19651231 198603 1221 NIP. 19681231 198903 1 095
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : 800/ PKM/VIII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu, 31 Desember 1968
NIP : 19681231 198903 1 095
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota
Instansi/Unit Kerja : Puskesmas Dompu Kota

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama : Ns. Heti Kurniawati, S.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu 18 Juli 1992
Pendidikan/Jurusan : SI Keperawatan Ners
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dompu Kota
Alamat : Dusun Saleko RT/RW 002/001 Desa Sori Sakolo Kec/Kab : Dompu

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 02 Januari 2015 sampai dengan saat
ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenanga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
3. Betanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen tenaga honorer tersebut yang
disampaikan kepada BKD dan PSDM Kabupaten Dompu dalam rangka untuk pendataan
dan pemetaan tenaga Non ASN tahun 2022 telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen tang tidak benar/tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab dan dierikan
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, Agustus 2022

Disahkan kebenaannya oleh : Yang membuat pernyataan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dompu Kepala UPTD Puskesmas

Maman, SKM, M.MKes Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes

NIP. 19651231 198603 1221 NIP. 19681231 198903 1 095
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : 800/ PKM/VIII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu, 31 Desember 1968
NIP : 19681231 198903 1 095
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota
Instansi/Unit Kerja : Puskesmas Dompu Kota

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama : Putri Rabiatun Zaniah,Amd Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu 05 Oktober 1991
Pendidikan/Jurusan : DIII Kebidanan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dompu Kota
Alamat : Ling Dorotoi 1 RT/RW 001/001 Kel Dorotangga
Kec/Kab : Dompu

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 20 Mei 2013 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenanga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
3. Betanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen tenaga honorer tersebut yang disampaikan
kepada BKD dan PSDM Kabupaten Dompu dalam rangka untuk pendataan dan pemetaan tenaga
Non ASN tahun 2022 telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen tang tidak benar/tidak sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab dan dierikan sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, Agustus 2022

Disahkan kebenaannya oleh : Yang membuat pernyataan,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dompu Kepala UPTD Puskesmas

Maman, SKM, M.MKes Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes

NIP. 19651231 198603 1221 NIP. 19681231 198903 1 095