PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKAJAYA
Alamat : Jln Raya Palembang-Jambi Km 244 Desa Sukaj aya Kecamatan Bayung Lencir

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUKA JAYA

KECAMATAN BAYUNG LENCIR
Nomor :569/SK/PKM-SJ/II/2015

Tentang

PENUGASAN TENAGA SUARELA / HARIAN LEPAS

DILINGKUNGAN PUSKESMAS SUKA JAYA

KEPALA PUSKESMAS SUKA JAYA

Membaca )
Menimbang ) Dstnya
Mengingat )

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Menugaskan Sdr.NUR IMA UNISA.AM.KEB lulusan Sekolah
AKADEMI KEBIDANAN BUDI MULIA JAMBI tahun 2014.Pada
Tanggal 02 Februari 2015 sebagai Tenaga Kerja Sukarela (TKS)
Pada Puskesmas Suka Jaya Kecamatan Bayung Lencir
Kabupaten Musi Banyuasin.

Kedua :Surat Keputusan ini berlaku terhitung mulai 02 februari 2015 sampai
dengan 30 Desember 2015, dengan ketentuan bahwa:
1. Selama menjadi Tenaga Kerja Sukarela (TKS) tidak menuntut
pembayaran honor/gaji, uang pesangon dan untuk diangkat CPNS.
2. Status yang bersangkutan adalah Tenaga Kerja Sukarela / Harian
lepas
3. Surat keputusan ini dapat diperpanjang apabila :
a. Yang bersangkutan masih bersedia menjadi Tenaga Kerja
Sukarela / Harian lepas.
b. Yang berdangkutan berkondite baik.
c. Yang bersangkutan mentaati semua peraturan perundang-
undangan tentang kepegawaian.
4. Segala sesuatu akan berubah dan diatur kembali sebagaimana
mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini.

Ketiga : Surat keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk

diketahuai dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI :Suka Jaya

PADA TANGGAL :02 Februari 2015
Ka.PUSKESMAS SUKA JAYA

Abd.Rahman,SKM
PENATA TK.I
NIP:19670920 199103 2 008

Tembusan:

1. Yang bersangkutan
2. Arsip
 SURAT LAMARAN

MUSI BANYUASIN, 25 SEPTEMBER 2023

YTH. BUPATI MUSI BANYUASIN

DI
SEKAYU

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : NUR IMA UNISA
NIK : 1606094212930002
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SUKA JAYA, 02 DESEMBER 1993
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
ALAMAT DOMISILI SAAT INI : DESA.MEKAR JAYA RT.19 DUSUN IV KEC.BAYUNG LENCIR
KAB.MUSI BANYUASIN
ALAMAT SESUAI KTP : DESA.MEKAR JAYA RT.19 DUSUN IV KEC.BAYUNG LENCIR
KAB.MUSI BANYUASIN
NOMOR HP : 0822 4458 0975
E-MAIL : nurimaunisa8@gmail.com
PENDIDIKAN : DIII KEBIDANAN
PERGURUAN TINGGI : AKADEMI KEBIDANAN BUDI MULIA JAMBI
JENIS KEBUTUHAN : KHUSUS
JABATAN YANG DILAMAR : BIDAN
PENEMPATAN : UPT PUSKESMAS SUKA JAYA

DENGAN INI MENYAMPAIKAN SURAT LAMARAN AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI PENGADAAN
PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA TENAGA KESEHATAN (BIDAN) TAHUN 2023
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN,
DISAMPAIKAN DOKUMEN KELENGKAPAN
YANG TELAH DIUNGGAH SEBAGAI BERIKUT:
1. PAS FOTO TERBARU MENGGUNAKAN PAKAIAN FORMAL DENGAN LATAR BELAKANG WARNA
MERAH.
2. SCAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) ASLI.
3. SCAN IJAZAH ASLI.
4. SCAN TRANSKRIP NILAI ASLI.
5. SCAN SURAT KETERANGAN MEMILIKI PENGALAMAN PALING SINGKAT 2 (DUA) TAHUN DI
BIDANG KERJA YANG RELEVAN DENGAN JABATAN FUNGSIONAL YANG DILAMAR SESUAI
KETENTUAN.
6. SCAN SURAT PERNYATAAN DATA DIRI PELAMAR YANG DITANDATANGANI DAN DIBUBUHI
E METERAI.
7. SCAN SURAT KETERANGAN SEHAT.
8. DOKUMEN LAINNYA SESUAI KETENTUAN PERSYARATAN KHUSUS JABATAN FUNGSIONAL
YANG DILAMAR.

SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN
HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
SELEKSI MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI PENGADAAN
PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA TENAGA KESEHATAN PEMERINTAH
KABUPATEN MUSI BANYUASIN TAHUN 2023.

ATAS PERHATIAN BAPAK, SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

NUR IMA UNISA

 SURAT PERNYATAAN DATA DIRI PELAMAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NUR IMA UNISA
NIK : 1606094212930002
Tempat/Tanggal Lahir : Suka Jaya, 02 Desember 1993
Agama : Islam
Alamat KTP : Desa.Mekar Jaya Rt.19 Dusun IV Kecamatan Bayung Lencir
Kabupaten Musi Banyuasin

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan
taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Calon PPPK, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar.
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Kabupaten Musi Banyuasin.
9. Tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun.
10.Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya.
11.Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga) periode seleksi
calon ASN sebelumnya.
12.Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi Calon ASN yang sedang dalam proses pengusulan
penetapan NIP/NI PPPK.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Suka Jaya, 25 September 2023

Yang Membuat Pernyataan,

NUR IMA UNISA

 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAJAYA
Jln Palembang-Jambi Km 244 Ds.Suka Jaya, Kec.Bayung Lencir, Kode Pos 30756
Email : sukajaya_puskesmas@yahoo.com fb : Puskesmas Suka JayaHp. 085287268068

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Ucu Khosyi’ah
NIP : 198212022010012003
Pangkat : Pembina / IV.A
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Suka Jaya
Instansi / Lembaga : UPT Puskesmas Suka Jaya

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Nur Ima Unisa
Tempat /Tanggal lahir : Suka Jaya, 02 Desember 1993
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jabatan : Bidan

Adalah pegawai di UPT Puskesmas Suka Jaya selama 8 Tahun 7 bulan,terhitung mulai tanggal 02 Februari
2015 sampai tanggal 30 Desember 2023
Adapun yang bersangkutan memiliki tugas harian, sebagai berikut
1. Membantu di Poli KIA
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk memenuhi
persyaratan pelamaran Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) dan agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Suka Jaya, 25 September 2023

Kepala UPT Puskesmas Suka Jaya

dr.Ucu Khosyi’ah
NIP: 198212022010012003