PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKAMAHI
Alamat : Kp. Babakan Situ Rt 01 Rw 01 Desa Kubang Kec.
Sukaresmi-Cianjur 43254
Telp :088292001549 E-mail : Pkmsukamahi.kubang@gmail.com

SURAT PELAYANAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR: 826/017/PKM/I/2023

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Eka Susilawati,S..Keb
NIP : 197601282006042011
Jabatan : Kepala Puskesmas Sukamahi

Dengan ini mengatakan dan tanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen - dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim
pelayanan kesehatan peserta JKN yakni pelayanan RITP/RJTP bulan pelayanan
bulan Februari tahun 2023 dengan lengkap dan benar serta siap di audit sewaktu-
waktu :
NO JENIS PELAYANAN BULAN PEKLAYANAN
1 INC FEBRUARI 2022
2 ANC/PNC/KB FEBRUARI 2022
3

2. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara kami bersedian mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Cianjur, 08 Februari 2023

Kepala Puskesmas Sukamahi

(Eka Susilawati,S.Keb)