PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKADU
Jln. Raya Simpang-Koleberes Kec.Cikadu Kab Cianjur
Email : puskesmascikadu2013@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

INSENTIF TENAGA KESEHATAN
Nomor : 870/280/SKT/PKM-CKD/VII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOH IKHSAN JAKARIA.S.Kep
NIP : 19760420 200701 1 007
Jabatan : Kepala Puskesmas Cikadu
Institusi/Fasyankes : Puskesmas Cikadu

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka
pengajuan insentif bagi Tenaga Kesehatan yang menangani COVID-19 pada fasilitas pelayanan
kesehatan atau institusi kesehatan Puskesmas Cikadu pada bulan Juli tahun 2021 adalah
BENAR. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan postaudit/pemeriksaan dan
dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/tidak valid, maka saya bersedia
bertanggung jawab atas ketidakbenaran atas dokumen tersebut.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya.

Cianjur, 31 Juli 2021

Kepala Puskesmas Cikadu

Moh Ikhsan Jakaria.S.Kep

NIP.19760420 200701 1007