PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
PPK - BLUD UPT PUSKESMAS CARINGIN
Jl. Cikukulu - Caringin KM 3 No. 280 Selaawi Kec. Caringin Telp. ( 0266 ) 238173
e-mail:

SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN

Nomor : 440/ 19 /PKM/ IX /2021

Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter menerangkan bahwa:

Nama : Ujang Kandar

Tanggal Lahir : Sukabumi, 12-09-1989
Alamat : Perum Bumi Indah Caringin Blok.Q 13 RT. 04/01
Desa. Caringin Wetan Kec. Caringin Kab. Sukabumi
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Setelah masa pemantauan sejak tanggal 31 Agustus s/d 10 September 2021 saat
ini tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Corona Virus Diseas (Covid-19)
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,

Sukabumi, 10 September 2021

Dokter pemeriksa Kepala PKK BLUD UPT Puskesmas Caringin

……………………………… H.Ade Rahman, SKM. MM

NIP ………………….. NIP. 196911081991031004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
PPK - BLUD UPT PUSKESMAS CARINGIN
Jl. Cikukulu - Caringin KM 3 No. 280 Selaawi Kec. Caringin Telp. ( 0266 ) 238173
e-mail:

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / 03 / PKM / I / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : dr Yovi Noviani
Unit Kerja : Puskesmas Caringn
Menerangkan bahwa
Nama : Riadi Fadilah
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 10 November 1997
Alamat : Kp Slaawi Rt 03/05.Desa Caringin Kulon
Kec Caringin Kab Sukabumi
Menerangkan :
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 174 Cm
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Menurut hasil pemeriksaan fisik/laboratorium, yang bersangkutan tersebut diatas
dapat dinyatakan : Sehat
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
Harap yang berkepentingan menjadi maklum
Terima Kasih
Sukabumi, 20 Januari 2021
Dokter pemeriksa Kepala PKK BLUD UPT Puskesmas Caringin

dr Yovi Noviani H.Ade Rahman, SKM

NIP. 196911081991031004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
PPK - BLUD UPT PUSKESMAS CARINGIN
Jl. Cikukulu - Caringin KM 3 No. 280 Selaawi Kec. Caringin Telp. ( 0266 ) 238173
e-mail:

SURAT KETERANGAN PEMANTAUAN COVID-19

Nomor : 440/ 05 /PKM/ VI /2021

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : Cecep Rustandi

Tanggal Lahir : Cianjur, 25-07-1987
Alamat : Kp. Pada Kenyang RT 01/07 Desa. Cijengkol
Kec. Caringin Kab. Sukabumi
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Dilakukan pemantauan sejak tanggal 08 Juni s/d 10 Juli 2021 saat ini ditemukan
gejala dan tanda infeksi Corona Virus Diseas (Covid-19)
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,

Sukabumi, 10 Juli 2021

Dokter pemeriksa Kepala PKK BLUD UPT Puskesmas Caringin

…………………… H.Ade Rahman, SKM, MM

NIP ………………….. NIP. 196911081991031004