Status Pasien, Kir, Rujukan

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK UNEN
Alamat : Desa Pungguk Ketupak Kec. Merigi Kelindang Kab. Bengkulu Tengah
SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : …./TU/PKM-LBU/VIII/2022
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Era Soefya Deica Amd.Keb

Jabatan : Staf TKS Puskesmas Lubuk Unen
Instansi : Puskesmas Lubuk Unen Bengkulu Tengah
Menindak lanjuti Surat Edaran Sekretaris Daerah Pemerintah Kabupaten

Bengkulu Tengah Nomor 800/1470/BKPSDM-02/VIII/2022 Perihal Data
Pegawain Non-ASN, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhitran data yang diisikan
pada Lampiran I dan Lampiran II disampaikan melalui Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Bengkulu Tengah .
2. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirim
dengan keadaan sebenarnya kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang -uandangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan

sebenarbenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Pungguk Ketupak, Agustus 2022

Yang Membuat pernyataan
(Materai Rp, 10,000,-)

Era Soefya Deica Amd. Keb
Puskesmas : Lubuk Unen Kec.Merigi kelindang Kab.Bengkulu Tengah.
No.BPJS : .........................................................................
Nama Pasien : ................................ Jenis kelamin/Umur :.................
Nama Kapala Keluarga :................................. Agama :.................
Pekerjaan :................................ Alamat :.................
No Tanggal Keluhan Pemeriksaan Diagnosis Pengobatan Paraf
No Tanggal Keluhan Pemeriksaan Diagnosis Pengobatan Paraf

DINAS KESEHATAN
Ds. Pungguk Ketupak, Kec. Merigi Kelindang, Kab. Bengkulu Tengah.
Kode Pos 38386. Telp. 081367013239 Puskesmas.lubukunen@gmail.com
@ Puskesmas Lubuk Unen Benteng @PKM LubukUnen
SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 006 /TU/PKM-LBU/I /2022
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah dokter Puskesmas Lubuk Unen Kecamatan Merigi
Kelindang Kabupaten Bengkulu tengah. Telah memeriksa:
Nama : AZIZAH SUHADA

Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan :-
Alamat : Ds. Lubuk Unen Kec. Merigi Kelindang Kab. Bengkulu Tengah
Keperluan : Syarat Membuat STR
Berdasarkan pemeriksaan secara klinis maka yang namanya tersebut diatas dinyatakan SEHAT.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pungguk ketupak, 27 Januari 2022

Yang memeriksa
dr. Dora Pradesa

NIP: 199202082019032003
KETERANGAN :
Berat Badan : 46 Kg
Tinggi Badan : 157 cm
Tekanan Darah : 110 /80 mmHg
Paru-paru : Normal
Buta Warna : (-)
Golongan Darah : (A)
Catatan : Surat keterangan kesehatan ini berlaku tiga bulan sejak tanggal dikeluarkan
DINAS KESEHATAN

Nomor : 032/TU/PKM-LBU/II/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Dokter Puskesmas Lubuk Unen Kecamatan Merigi
Nama : Renhard Evrin Siamiloy

Umur : 31 Tahun
Tempat Tanggal Lahir : Ambon, 16 Juni 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln. Merapi Ujung 11, Kelurahan Panorama
Keperluan : Perpanjangan STR
mestinya.
Pungguk Ketupak, 28 Februari 2023

Yang memeriksa
Dr. Dora Pradesa

NIP: 19920208 201903 2 003
KETERANGAN :
Berat Badan : 54 Kg
Tinggi Badan : 170 Cm
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Paru-paru : Normal
Buta Warna : (-)
Golongan Darah : (O)
DINAS KESEHATAN

Nomor : /TU/PKM-LBU/X /2022
Nama : Tn.SAPIRUDIN
Umur : 41 Tahun
Tempat Tanggal Lahir : Lubuk Unen, 10 Desember 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Talang Ambung Kec. Merigi Kelindang Kab. Bengkulu Tengah
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Perangkat Desa
mestinya.
Pungguk ketupak,11 Oktober 2019

Yang memeriksa
Dr.Lydia Paramita
NIP:19870512 201503 2 001
KETERANGAN :
Berat Badan : 58.5 Kg
Tinggi Badan : 156 Cm
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Paru-paru : Normal
Buta Warna : (-)
Golongan Darah : (A)
\

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN JUMLAH KEHAMILAN

Nomor : /TU/PKM-LBU/ /2022
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Kepala Puskesmas Lubuk Unen Kecamatan
Merigi Kelindang Kabupaten Bengkulu Tengah.
Berdasarkan pemeriksaan secara klinis dari setiap bidan desa wilayah kerja Puskesmas
Lubuk Unen didapati bahwha terdapat 20 (dua puluh) wanita dinyatakan hamil. Demikianlah surat
keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pungguk ketupak, Agustus 2022
Kepala Puskesmas Lubuk Unen
FRANSISCA SIMANJUNTAK, S.Kep

Nip. 19840329 201001 2 031
DINAS KESEHATAN
Alamat : Ds. Ungguk Ketupak, Kec. Merigi Kelindang, Kab. Bengkulu Tengah. Telp. 081367013239.
Puskesmas.lubukunen@gmail.com @ Puskesmas Lubuk Unen Benteng @ PKM LubukUnen
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : /TU/PKM-LBU/ /2022
Kelindang Kabupaten Bengkulu tengah.
Pada hari............... tanggal...................telah memeriksa:
Nama : ………………………………………..
Umur : ………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………..
Alamat : ………………………………………..
Diagnosa : .........................................................
Hasil pemeriksaan secara klinis yang bersangkutan dalam keadaan sakit dan dianjurkan untuk
istirahat selama tiga (3) hari. Dari hari....................tanggal ....................s/d hari ....................
tanggal..................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pungguk Ketupak,..................2022
Yang memeriksa
dr. Dora Pradesa

NIP.19920208 201903 2 003

DINAS KESEHATAN
KETERANGAN LAHIR
Nomor : / TU / PKM-LBU/ /2022
Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa;

Pada hari : tanggal , pukul wib telah lahir seorang bayi.
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Jenis Kelahiran : Tunggal / Kembar 2 / Kembar 3 / Lainnya*
Kelahiran Ke : ..........................
Berat Lahir : .......... gram
Panjang Badan : ..........cm
di Rumah Sakit/Puskesmas/Rumah Bersalin/Polindes/Rumah Bidan/di*
................................................................................................................
Alamat : Puskesmas Lubuk Unen Kec. Merigi Kelindang Kab.Bengkulu Tengah
Diberi Nama :
................................................................................................................
Dari Orang Tua;

Nama Ibu : .........................................umur : ............tahun
Pekerjaan : ...............................................
KTP/NIK No. : .................................................
Nama Ayah : .........................................umur : .............tahun
Pekerjaan : ..........................................
KTP/NIK No. : ...............................................
Alamat : ...................................................................
Kecamatan : .....................................................................
Kab./Kec : ........................................................................
.Pungguk Ketupak,
Penolong Persalinan
...................................

DINAS KESEHATAN
Nomor : /TU/PKM_LBU/ /2022
Lampiran : Lembar
Prihal : Jumlah Ibu Hmil di Wilayah Kerja Puskesmas Lubuk Unen
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bengkulu Tengah
Di-
Renah Semanek
Bersama ini saya sampaikan laporan ......................................................................dari

Puskesmas Lubuk Unen Kecamatan Merigi Kelindang Bengkulu Tengah untuk bulan Juli 2022
sebagaimana terlampir.
Demikianlan laporan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapakan
terima kasih.
Pungguk Ketupak, Agustus 2022

Kepala Puskesmas Lubuk Unen
FRANSISCA SIMANJUNTAK, S.Kep

Nip. 19840329 201001 2 031

DINAS KESEHATAN
Pungguk Ketupak, 2023

Nomor : /TU/PKM_LBU/ /2023 Kepada Yth, Kepala KUA
Lampiran : - Kepala KUA
Prihal : Surat Keterangan Kesehatan Catin Kec. Merigi Kelindang
Di-
Tempat
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Telah dating kepuskesmas Lubuk Unen calon pengantin ( catin ) sebagai berikut:
1. Catin laki-laki
a. Nama :
b. Tanggal Lahir :
c. Alamat :
2. Catin perempuan
a. Nama :
b. Tanggal lahir :
c. Alamat :
Terdapat catin tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan Kesehatan yang meliputi :
wawancara medis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan Kesehatan jiwa, dan pemeriksaan penunjang,
dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:
1. Status Kesehatan calon pengantin laki-laki secara umum: SEHAT/TIDAK SEHAT
2. Status Kesehatan calon pengantin perempuan secara umum; SEHAT/TIDAK SEHAT
3. Sudah dilakukan penyuntikan imunisasi tetanus toxoid (TT): DILAKUKAN/TIDAK
DILAKUKAN
4. Test pack; POSITIF/NEGATIF
5. TD : LILA : TB :
BB : LP : GOL DARAH :
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Pungguk Ketupak, 2023

Petugas Puskesmas Lubuk Unen
Ita Julita, Str. Keb
SURAT PENGANTAR PEMERIKSAAN DIOPTRI

NAMA PESERTA :
NOMOR KARTU JKN :
KELAS :
ASAL FKTP :
DIAGNOSA :
HASIL PEMERIKSAAN VISUS SNELLEN CHART : OD/OS……………….
Pungguk ketupak, 2022

Dokter Pemeriksa
dr. Dora Pradesa

Nip: 19920208 201903 2 003
SURAT PENGANTAR PEMERIKSAAN DIOPTRI
NAMA PESERTA :
NOMOR KARTU JKN :
KELAS :
ASAL FKTP :
DIAGNOSA :
HASIL PEMERIKSAAN VISUS SNELLEN CHART : OD/OS……………….
Pungguk ketupak, 2022

Dokter Pemeriksa
dr. Dora Pradesa

Nip: 19920208 201903 2 003

DINAS KESEHATAN
SURAT RUJUKAN PASIEN

Nomor: /TU/PKM-LBU/ /2023
Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) :
Yang dituju : ………………………….
Nomor Rujukan Pasien : ………………………….
Asal Pasien yang dirujuk :

Nama : ………………………….
Jenis Kelamin : ………………………….
Umur : ………………………….
Alamat : ………………………….
Anamnesis : ………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
Diagnosis : ………………………….
Terapi yang diberikan : ………………………….

………………………….
………………………….
Hasil Pemeriksaan PPK asal :

TD : ……………mmHg
Nadi : ....................X/Menit
RR : ................... X/Menit
Suhu : ...................°C
Laboratorium : …………………….
Demikian Surat Rujukan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pungguk Ketupak,
PPK yang merujuk/memeriksa
Tiba di PPK tujuan tanggal………
dr. Dora Pradesa

Nip: 19920208 201903 2 003
……………………………………...
NB: kategori Puskesmas Non Jarkomdat

Status Pasien, Kir, Rujukan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Status Pasien, Kir, Rujukan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Era Soefya Deica Amd.Keb

Menindak lanjuti Surat Edaran Sekretaris Daerah Pemerintah Kabupaten

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan

Pungguk Ketupak, Agustus 2022

(Materai Rp, 10,000,-)

No Tanggal Keluhan Pemeriksaan Diagnosis Pengobatan Paraf

No Tanggal Keluhan Pemeriksaan Diagnosis Pengobatan Paraf

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nama : AZIZAH SUHADA

Pungguk ketupak, 27 Januari 2022

dr. Dora Pradesa

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nama : Renhard Evrin Siamiloy

Pungguk Ketupak, 28 Februari 2023

Dr. Dora Pradesa

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Pungguk ketupak,11 Oktober 2019

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

SURAT KETERANGAN JUMLAH KEHAMILAN

Merigi Kelindang Kabupaten Bengkulu Tengah.

Pungguk ketupak, Agustus 2022

Kepala Puskesmas Lubuk Unen

FRANSISCA SIMANJUNTAK, S.Kep

SURAT KETERANGAN SAKIT

dr. Dora Pradesa

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa;

Dari Orang Tua;

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

Bersama ini saya sampaikan laporan ......................................................................dari

Pungguk Ketupak, Agustus 2022

FRANSISCA SIMANJUNTAK, S.Kep

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

Pungguk Ketupak, 2023

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Pungguk Ketupak, 2023

Ita Julita, Str. Keb

SURAT PENGANTAR PEMERIKSAAN DIOPTRI

Pungguk ketupak, 2022

dr. Dora Pradesa

SURAT PENGANTAR PEMERIKSAAN DIOPTRI

Pungguk ketupak, 2022

dr. Dora Pradesa

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

SURAT RUJUKAN PASIEN

Asal Pasien yang dirujuk :

Terapi yang diberikan : ………………………….

Hasil Pemeriksaan PPK asal :

dr. Dora Pradesa

NB: kategori Puskesmas Non Jarkomdat

Anda mungkin juga menyukai