PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TERUWAI
Alamat : Jalan Dangah,Desa Teruwai, Kec.Pujut Lombok Tengah Kode Pos 83573
Email :pkmteruwai2015@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR: 812 / / PKM.TRW/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Teruwai Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Tengah, dengan mengingatsumpah jabatan menerangkan dengan sebenarnya
kepada :
Nama :
Jenis kelamin :
Agama :
Tempat dan Tanggal lahir :
Tinggi badan :
Berat badan :
Tekanan Darah :
Gol.Darah :
Alamat :

Berdasarkan pada hasil pemeriksaan yang bersangkutan memang benar- benar dalam keadaan
SEHAT/ TIDAK SEHAT,
Surat keterangan ini dipergunakan sebagai:

Demikian surat keterangan ini,agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

N/B :

Teruwai, 2022
Dokter UPTD Puskesmas Teruwai

(dr.D.D. SANGKUANE)
NIP. 199002212020121005
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TERUWAI
Alamat : Jalan Dangah,Desa Teruwai, Kec.Pujut Lombok Tengah Kode Pos 83573
Email :pkmteruwai2015@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR: 812 / / PKM. TRW/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Teruwai Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Tengah, dengan mengingatsumpah jabatan menerangkan dengan sebenarnya
kepada :
Nama :
Jenis kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Tempat dan Tanggal lahir:
Tinggi badan :
Berat badan :
Tekanan Darah :
Gol. Darah :
Alamat :

Berdasarkanpadahasilpemeriksaan yang bersangkutanmemangbenar- benardalamkeadaan

SEHAT/ TIDAK SEHAT
Suratketeranganinidipergunakansebagai:
Demikiansuratketeranganini,agardapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Teruwai,2021
Dokter UPTD Puskesmas Teruwai

(dr.SRIWINARNI)
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TERUWAI
Alamat : Jalan Dangah,Desa Teruwai, Kec.Pujut Lombok Tengah Kode Pos 83573
Email :pkmteruwai2015@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR: 812 / / PKM. TRW/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Teruwai Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Tengah, dengan mengingatsumpah jabatan menerangkan dengan sebenarnya
kepada :
Nama : Moh.Saiful Bahri
Jenis kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Tempat dan Tanggal lahir: Kuik, 29 Juli 1998
Tinggi badan :160 Cm
Berat badan :54 Kg
Tekanan Darah :110/70 mmhg
Gol. Darah :B
Alamat : Penanggak, Desa Pengengat, Kecamatan Pujut, Lombok Tengah

Berdasarkanpadahasilpemeriksaan yang bersangkutanmemangbenar- benardalamkeadaan

SEHAT/ TIDAK SEHAT, Tidak buta Warna baik persial maupun total,Tidak cacat fisik, Tidak
cacat mental, Termasuk kelainan orientasi.
Suratketeranganinidipergunakansebagai:
Demikiansuratketeranganini,agardapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Teruwai, 2019
Dokter UPTD Puskesmas Teruwai

(dr.INDRA KUSUMA)
NIP.198611252014071001
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TERUWAI
Alamat : Jalan Dangah,Desa Teruwai, Kec.Pujut Lombok Tengah Kode Pos 83573
Email :pkmteruwai2015@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR: 812 / / PKM. TRW/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Teruwai Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Tengah, dengan mengingatsumpah jabatan menerangkan dengan sebenarnya
kepada :
Nama : SARTINI, A.Md.Keb
Jenis kelamin :pEREMPUAN
Agama :Islam
Pekerjaan :PNS
Tempat dan Tanggal lahir : PERINGGE JURANG 09 APRIL 1983
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 60 kg
Tekanan Darah : 120/60 mmHg
Gol. Darah :“0”
Alamat : Teruwai, DesaTeruwai, KecamatanPujut, Kabupaten Lombok
Tengah, Provinsi NTB

Berdasarkanpadahasilpemeriksaan yang bersangkutanmemangbenar- benardalamkeadaan

SEHAT/ TIDAK SEHAT,
Suratketeranganinidipergunakansebagai: “Persyaratan MYSPAK BKN”
Demikiansuratketeranganini,agardapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Teruwai, 24 Februari 2022

Dokter UPTD Puskesmas Teruwai

(dr.D.D. SANGKUANE)
NIP. 199002212020121005
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TERUWAI
Alamat : Jalan Dangah,Desa Teruwai, Kec.Pujut Lombok Tengah Kode Pos 83573
Email :pkmteruwai2015@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR: 812 / / PKM. TRW/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Telah kami lakukanpemeriksaanfisikdenganhasiltidakadagejala ILI ( Influenza- Like Iiness )
dantidakadaindikasigejaladantandainfeksi Coronavirus Disease ( COVID – 19 ),
sehinggadinyatakan SEHAT.
Suratketeranganiniberlaku 3 ( tiga ) harisejakdikeluarkan.

Demikisuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebagaimanamestinya.

HasilPengukuran/Pemeriksaan :

Suhu :
TinggiBadan : Teruwai, 2021
BeratBadan : DokterPemeriksa
TekananDarah :
Respirasi :
Demam : Ya/Tidak (dr.D.D. SANGKUANE)
Batuk/Pilek : Ya/Tidak NIP. 199002212020121005
NyeriTenggorokan : Ya/Tidak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TERUWAI
Alamat : Jalan Dangah,Desa Teruwai, Kec.Pujut Lombok Tengah Kode Pos 83573
Email :pkmteruwai2015@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR: 812 / / PKM.TRW/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Teruwai Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Tengah, dengan mengingatsumpah jabatan menerangkan dengan sebenarnya
kepada :
Nama : LALU GALIH ONGKY IRAWAN JAYAWI
Jenis kelamin :Laki-laki
Agama :Islam
Tempat dan Tanggal lahir : Kidang, 01 Oktober 2002
Tinggi badan : 167 cm
Berat badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Gol.Darah : “AB”
TesButaWarna : Normal ( TidakButaWarna )
Alamat : Kidang, DesaKidang,KecamatanPrayaTimur,Kabupaten Lombok Tengah.

Berdasarkanpadahasilpemeriksaan yang bersangkutanmemangbenar- benardalamkeadaan

SEHAT/ TIDAK SEHAT
Suratketeranganinidipergunakansebagai:“SyaratMengikutiSeleksiBintaraPOLRI”

Demikiansuratketeranganini,agardapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Teruwai,06 Juli 2021

Dokter UPTD Puskesmas Teruwai

(dr.D.D. SANGKUANE)
NIP. 199002212020121005
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TERUWAI
Alamat : Jalan Dangah,Desa Teruwai, Kec.Pujut Lombok Tengah Kode Pos 83573
Email :pkmteruwai2015@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR: 812 / / PKM.TRW/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Teruwai Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Tengah, dengan mengingat sumpah jabatan menerangkan dengan sebenarnya
kepada :
Nama :
Jenis kelamin :
Agama :
Tempat dan Tanggal lahir :
Tinggi badan : cm
Berat badan : Kg
Tekanan Darah : mmHg
Gol.Darah :
Alamat : Sewar, DesaTeruwai, KecamatanPujutKabupaten Lombok Tengah

Berdasarkan pada hasil pemeriksaan yang bersangkutan memang benar- benar dalam keadaan
SEHAT/ TIDAK SEHAT
Surat keterangan inidipergunakan sebagai:“Syarat Perpanjangan STR”

Demikian surat keterangan ini,agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Teruwai, 2022
Dokter UPTD Puskesmas Teruwai

(dr.D.D. SANGKUANE)
NIP. 199002212020121005
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TERUWAI
Alamat : Jalan Dangah,Desa Teruwai, Kec.Pujut Lombok Tengah Kode Pos 83573
Email :pkmteruwai2015@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR: 812 / / PKM.TRW/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Teruwai Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Tengah, dengan mengingatsumpah jabatan menerangkan dengan sebenarnya
kepada :
Nama : BAGUS NURMAHENDRA
Jenis kelamin :LAKI-LAKI
Agama :ISLAM
Tempat dan Tanggal lahir : GAPURA,08 AGUSTUS 2002
Tinggi badan : 157 cm
Berat badan :80 Kg
Tekanan Darah :110/70 mmHg
Gol.Darah : “O”
Alamat : Barelantan, DesaGapura, KecamatanPujutKabupaten Lombok
Tengah

Berdasarkanpadahasilpemeriksaan yang bersangkutanmemangbenar- benardalamkeadaan

SEHAT/ TIDAK SEHAT
Suratketeranganinidipergunakansebagai:“SyaratMengikutiSeleksiPenerimaan
TAMTAMA POLRI”
Demikiansuratketeranganini,agardapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Teruwai,25 Maret 2021

Dokter UPTD Puskesmas Teruwai

(dr.D.D. SANGKUANE)
NIP. 199002212020121005
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TERUWAI
Alamat : Jalan Dangah,Desa Teruwai, Kec.Pujut Lombok Tengah Kode Pos 83573
Email :pkmteruwai2015@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR: 812 / / PKM.TRW/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Teruwai Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Tengah, dengan mengingatsumpah jabatan menerangkan dengan sebenarnya
kepada :
Nama : RAM JAYADI
Jenis kelamin :LAKI-LAKI
Agama :ISLAM
Tempat dan Tanggal lahir : Pengeleng,08 Mei 2003
Tinggi badan : 174 cm
Berat badan :64 Kg
Tekanan Darah :120/70 mmHg
Gol.Darah : “o”
Alamat : Pengeleng,DesaSukadana,KecamatanPujut,Kabupaten Lombok
Tengah

Berdasarkanpadahasilpemeriksaan yang bersangkutanmemangbenar- benardalamkeadaan

SEHAT/ TIDAK SEHAT
Suratketeranganinidipergunakansebagai:“SyaratMengikutiSeleksiBintara POLRI”

Demikiansuratketeranganini,agardapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Teruwai,26Maret 2021
Dokter UPTD Puskesmas Teruwai

(dr.D.D. SANGKUANE)
NIP. 199002212020121005
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TERUWAI
Alamat : Jalan Dangah,Desa Teruwai, Kec.Pujut Lombok Tengah Kode Pos 83573
Email :pkmteruwai2015@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR: 812 / / PKM.TRW/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Teruwai Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Tengah, dengan mengingatsumpah jabatan menerangkan dengan sebenarnya
kepada :
Nama : LALU GALIH ONGKY IRAWAN JAYAWI
Jenis kelamin :LAKI-LAKI
Agama :ISLAM
Tempat dan Tanggal lahir : Kidang,01 Oktober 2002
Tinggi badan : 168 cm
Berat badan :54 Kg
Tekanan Darah :110/70 mmHg
Gol.Darah : “AB”
Alamat : Kidang, DesaKidang, KecamatanPrayaTimur,Kabupaten Lombok
Tengah

Berdasarkanpadahasilpemeriksaan yang bersangkutanmemangbenar- benardalamkeadaan

SEHAT/ TIDAK SEHAT
Suratketeranganinidipergunakansebagai:“SyaratMengikutiSeleksiBintara POLRI”

Demikiansuratketeranganini,agardapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Teruwai,26 Maret 2021

Dokter UPTD Puskesmas Teruwai

(dr.D.D. SANGKUANE)
NIP. 199002212020121005
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TERUWAI
Alamat : Jalan Dangah,Desa Teruwai, Kec.Pujut Lombok Tengah Kode Pos 83573
Email :pkmteruwai2015@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR: 812 / / PKM.TRW/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Teruwai Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Tengah, dengan mengingatsumpah jabatan menerangkan dengan sebenarnya
kepada :
Nama : TAUFIK HIDAYAT
Jenis kelamin :LAKI-LAKI
Agama :ISLAM
Tempat dan Tanggal lahir : Gerepek,26 Mei 2003
Tinggi badan : 179 cm
Berat badan :59 Kg
Tekanan Darah :120/70 mmHg
Gol.Darah :“ ”
Alamat :

Berdasarkanpadahasilpemeriksaan yang bersangkutanmemangbenar- benardalamkeadaan

SEHAT/ TIDAK SEHAT
Suratketeranganinidipergunakansebagai:“SyaratMengikutiSeleksiBintara POLRI”

Demikiansuratketeranganini,agardapatdipergunakansebagaimanamestinya.
NB:

Teruwai, 2022
Dokter UPTD Puskesmas Teruwai

(dr.D.D. SANGKUANE)
NIP. 199002212020121005
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TERUWAI
Alamat : Jalan Dangah,Desa Teruwai, Kec.Pujut Lombok Tengah Kode Pos 83573
Email :pkmteruwai2015@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR: 812 / / PKM.TRW/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Teruwai Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Tengah, dengan mengingatsumpah jabatan menerangkan dengan sebenarnya
kepada :
Nama : DIHARJA SAPUTRA
Jenis kelamin :LAKI-LAKI
Agama :ISLAM
Tempat dan Tanggal lahir :KELANJUH,08 JULI 2003
Tinggi badan : 171 cm
Berat badan :55 Kg
Tekanan Darah :120/70 mmHg
Gol.Darah : “B”
Alamat : KELANJUH,DESA BILELANDO,KECAMATAN PRAYA TIMUR,LOMBOK TENGAH

Berdasarkanpadahasilpemeriksaan yang bersangkutanmemangbenar- benardalamkeadaan

SEHAT/ TIDAK SEHAT
Suratketeranganinidipergunakansebagai:“SyaratMengikutiSeleksiBintara POLRI”

Demikiansuratketeranganini,agardapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Teruwai,26 Maret 2021

Dokter UPTD Puskesmas Teruwai

(dr.D.D. SANGKUANE)
NIP. 199002212020121005