PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TOTO KABILA

Jln Kesehatan No. 25 Desa Permata, Tilongkabila Kabupaten Bone Bolango
Telp. (0435) 8534450 Website: www.rsud.totokabila.co.id
Email : info@rsud-totokabila.co.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 445/RSUD-TK/367/1/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSUD Toto Kabila Kab.
Bone Bolango menerangkan bahwa :

Nama : Tn.Zakheus Sugiarto

Tempat/Tanggal Lahir : Demak, 08 Mei 1984
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Prof. DR. H.B Jassin Kel. Dulalowo Kec. Kota Tengah
Kota Gorontalo

Pada Pemeriksaan Kesehatan bahwa yang bersangkutan benar-benar sehat dan

memenuhi syarat untuk Pengurusan SIM
Demikian Surat keterangan ini dibuat dan ditanda tangani untuk dapat digunakan
seperlunya..

Tilongkabila, 20 Januari 2023

Dokter Pemeriksa

dr. STEFANUS THEODOR USMAN

NIP. 19820627 200901 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TOTO KABILA
Jln Kesehatan No. 25 Desa Permata, Tilongkabila Kabupaten Bone Bolango
Telp. (0435) 8534450 Website: www.rsud.totokabila.co.id
Email : info@rsud-totokabila.co.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 090/RSUD-TK/1125/II/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSUD Toto Kabila Kab.
Bone Bolango menerangkan bahwa :

Nama : ABDUL SALAM A. DAI

Tempat/Tanggal Lahir : TILAMUTA, 03-11-1997
Pekerjaan / Instansi : Analis Kesehatan
Alamat : DUSUN 1. DESA HUNGAYONAA, KEC. TILAMUTA,

Pada Pemeriksaan Kesehatan bahwa yang bersangkutan benar-benar sehat dan

memenuhi syarat untuk Pengurusan STR.
Demikian Surat keterangan ini dibuat dan ditanda tangani untuk dapat digunakan
seperlunya..

Tilongkabila, 6 Januari 2023

Dokter Pemeriksa

dr. STEFANUS THEODOR USMAN

NIP. 19820627 200901 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TOTO KABILA
Jln Kesehatan No. 25 Desa Permata, Tilongkabila Kabupaten Bone Bolango
Telp. (0435) 8534450 Website: www.rsud.totokabila.co.id
Email : info@rsud-totokabila.co.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 445/RSUD-TK/9141/XII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSUD Toto Kabila Kab.
Bone Bolango menerangkan bahwa :

Nama : LILAN ODJA, SE

Tempat/Tanggal Lahir : Ombulo, 04 Juli 1994
Pekerjaan : PERANGKAT DESA
Alamat : Desa Ombulo Kec Limboto Barat Kab. Gorontalo
Berat Badan : 60,9 Kg
Tinggi Badan : 155 cm
TD : 120/80 mmHg
GDS : 100 Mg/DL
Cholestrol : 150 Mg/DL

Pada Pemeriksaan Kesehatan bahwa yang bersangkutan benar-benar sehat Jasmani dan
memenuhi syarat untuk Kelengkapan Berkas Calon Anggota PPS ( Panitia Pemungutan
Suara )
Demikian Surat keterangan ini dibuat dan ditanda tangani untuk dapat digunakan
seperlunya..

Tilongkabila, 21 Desember 2021

Dokter Pemeriksa

dr. STEFANUS THEODOR USMAN

NIP. 19820627 200901 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TOTO KABILA
Jln Kesehatan No. 25 Desa Permata, Tilongkabila Kabupaten Bone Bolango
Telp. (0435) 8534450 Website: www.rsud.totokabila.co.id
Email : info@rsud-totokabila.co.id

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 445/RSUD-TK/6438/VII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSUD Toto Kabila Kab.
Bone Bolango menerangkan bahwa :

Nama : dr. Yullyftyani Gunawan, Sp. Rad

Tempat/Tanggal Lahir : Gorontalo, 03 Juli 1987
Pekerjaan / Instansi : PNS
Alamat : Kel. Dunggala Kec. Tapa kota Gorontalo

Pada Pemeriksaan Kesehatan bahwa yang bersangkutan benar-benar sehat jasmani.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dan ditanda tangani untuk dapat digunakan
seperlunya..

Tilongkabila, 17 Juli 2023

Dokter Pemeriksa

dr. STEFANUS THEODOR USMAN

NIP. 19820627 200901 1 003