Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Bone Bolango
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2022
NO LAPORAN : 2960100002

1. Nama Lengkap : SERLY DAUD, NPWP : 48.089.146.4-822.000

2. Nomor KTP : 7571045808740000
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Gorontalo, 18 Agustus 1974
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 197408182006042005
8. Pangkat : Pembina Tk I IV/b Mulai tanggal 01 April 2019
9. Jabatan : DIREKTUR RS TOTO KABILA Mulai tanggal 27 Desember 2017
10. Eselon : III.a
11. Unit Kerja : RS TOTO KABILA
12. Alamat
- Kantor : Jl.Kesehatan No 25 Desa Permata Kec. Tilongkabila Kab. Kode Pos
Bone Bolango
- Rumah : Jalan Durian Perum Tomulabutao Blok B No. 229 Kel. Kode Pos
Tomulabutao Selatan Kec. Dungingi Kota Gorontalo
13. No. Telepon : .085298228700
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 613.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 271.600.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 45.500.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 930.100.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 964.949.999,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -34.849.999,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 96.910.216,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 96.910.216,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 140.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 110.500.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 250.500.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. -153.589.784,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

SERLY DAUD,
NIP 197408182006042005

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Jl. Gelatik
Jefry Syam Masyhur /
1 Tanah 175 m 2
Kel.Heledulaa Utara 2014 8.750.000,00 43.750.000,00
Istri / Suami
Kec. Kota Timur
Jl.Gelatik Kel.
Jefry Syam Masyhur / Heledulaa Utara Kec.
2 Bangunan 170 m2 2014 85.000.000,00 127.500.000,00
Istri / Suami Kota Timur Kota
Gorontalo
Jl.Durian Perun
Tomulabutao Blok B229
Jefry Syam Masyhur /
3 Tanah 441 m2 Kel. Tomulabutao 2000 33.075.000,00 44.100.000,00
Istri / Suami
Selatan Kec. Dungingi
Kota Gorontalo
Jl.Durian Perumahan
Tomulabutao Blok B
Jefry Syam Masyhur /
4 Bangunan 375 m2 229 Kel.Tomulabutao 2000 93.750.000,00 187.500.000,00
Istri / Suami
Selatan Kec. Dungingi
Kota Gorontalo
Desa Lonuo Kec.
Jefry Syam Masyhur /
5 Tanah 2974 m2 Tilongkabila Kab. Bone 2013 44.610.000,00 74.350.000,00
Istri / Suami
Bolango
Desa Lonuo Kec.
Jefry Syam Masyhur /
6 Bangunan 679 m2 Tilongkabila Kab. Bone 2014 169.750.000,00 135.800.000,00
Istri / Suami
Bolango
JUMLAH 434.935.000,00 613.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
DM 1744 AM / Nisan / X SERLY DAUD / Yang
1 Mobil 2017 200.000.000,00 135.000.000,00
Trail / 2013 Bersangkutan
Jefry Syam Masyhur /
2 Kendaraan Lainnya / Mesin Tetas 4 Buah / / 2013 100.000.000,00 60.000.000,00
Istri / Suami
SERLY DAUD / Yang
3 Kendaraan Lainnya / Mesin Genzet 1 Buah / / 2013 7.000.000,00 2.000.000,00
Bersangkutan
Jefry Syam Masyhur /
4 Kendaraan Lainnya / Mesin Cuci Kandang / / 2013 5.000.000,00 2.000.000,00
Istri / Suami
Jefry Syam Masyhur /
5 Kendaraan Lainnya / Mesin Pompa Air / / 2013 4.000.000,00 1.500.000,00
Istri / Suami
JUMLAH 316.000.000,00 200.500.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Jefry Syam
1 Peternakan Masyhur / Istri / 2013 1000 Ekor 12.000.000,00 50.000.000,00
Suami
JUMLAH 12.000.000,00 50.000.000,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
SERLY DAUD /
1 Logam Mulia Yang Anting 4 Buah 1.000.000,00 1.000.000,00
Bersangkutan
SERLY DAUD /
2 Logam Mulia Yang Cincin 4 Buah 2.400.000,00 2.600.000,00
Bersangkutan

Hal. 2
 SERLY DAUD /
3 Lainnya Yang TV Panasonic 40 inc 3.500.000,00 1.500.000,00
Bersangkutan
SERLY DAUD /
4 Lainnya Yang Kulkas Panasonic 1.500.000,00 1.000.000,00
Bersangkutan
SERLY DAUD /
5 Lainnya Yang Freezer Modena 6.000.000,00 3.000.000,00
Bersangkutan
SERLY DAUD /
6 Lainnya Yang AC 2 Buah 3.000.000,00 1.500.000,00
Bersangkutan
SERLY DAUD /
7 Lainnya Yang Lemari Pakaian 2 Buah 2.500.000,00 1.500.000,00
Bersangkutan
SERLY DAUD /
8 Perabotan Yang Tempat Tidur 2 Buah 2.000.000,00 1.000.000,00
Bersangkutan
SERLY DAUD /
9 Perabotan Yang Kursi Tamu 2 Set 3.000.000,00 1.000.000,00
Bersangkutan
SERLY DAUD /
10 Lainnya Yang Laptop 2 Unit 5.000.000,00 2.500.000,00
Bersangkutan
SERLY DAUD /
Alat Komunikasi (rig) 2
11 Lainnya Yang 3.000.000,00 2.000.000,00
Unit
Bersangkutan
SERLY DAUD /
12 Lainnya Yang Treadmill 6.000.000,00 2.500.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 38.900.000,00 21.100.000,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Jefry Syam
1 Tabungan Masyhur / Istri / BRI 202301008775500 2.000.000,00
Suami
Jefry Syam
2 Tabungan Masyhur / Istri / BCA 7975329666 1.500.000,00
Suami
SERLY DAUD /
3 Tabungan Yang SULUTGO 01802030034045 2.000.000,00
Bersangkutan
Jefry Syam
4 Uang Tunai Masyhur / Istri / 10.000.000,00
Suami
SERLY DAUD /
5 Tabungan Yang Mandiri 1500101433744 30.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 45.500.000,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

Hal. 3
I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
Jefry Syam Masyhur / Istri
1 BRI 202301008775500 195.600.000,00
/ Suami
Jefry Syam Masyhur / Istri
2 BRI 515201034813532 150.600.000,00
/ Suami
SERLY DAUD / Yang
3 Mandiri 1500101433744 618.749.999,00
Bersangkutan
JUMLAH 964.949.999,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total
No Nama Pekerjaan Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
Jepry Syam Masyhur, PNS -
1 96.910.216,00
S.Pt, M.Si 197607022009011003
JUMLAH 96.910.216,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Jl. Durian Perumahan
Tomulabutao Blok B 229
Jepry Syam Masyhur, S.Pt, Gorontalo / 02 Juli Gorontalo / 09 PNS -
Kel.Tomulabutao Selatan
M.Si 1976 September 2003 197607022009011003
Kec. Dungingi Kota
Gorontalo

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Hal. 4
 Kota Gorontalo / Perum Tomulabutao Blok
1 Salsabila Putri Masyhur 12 November P Siswa B No 229 Kec. Dungingi
2005 Kota Gorontalo
Perum Tomulabutao Blok
Muhammad Hazeral Kota Gorontalo /
2 L Siswa B No 229 Kec. Dungingi
Masyhur 17 Maret 2008
Kota Gorontalo

Hal. 5
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SERLY DAUD,

No. KTP : 7571045808740000

Tempat/Tanggal
: Gorontalo, 18 Agustus 1974
Lahir

Pangkat/Jabatan : Pembina Tk I IV/b / DIREKTUR RS TOTO KABILA

Alamat : Jalan Durian Perum Tomulabutao Blok B No. 229 Kel. Tomulabutao Selatan Kec.
Dungingi Kota Gorontalo

NPWP : 48.089.146.4-822.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

SERLY DAUD,
NIP 197408182006042005

Hal. 6