Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Pemalang
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2019
NO LAPORAN : 1714037001

1. Nama Lengkap : MUCHAMAD NUR AZIZ, NPWP : 44.983.680.5-020.00

2. Nomor KTP : 3327122411710002
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : MAGELANG, 24 November 1971
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 197111242009031001
8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 Oktober 2015
9. Jabatan : Dokter Muda Mulai tanggal 01 Oktober 2012
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI
11. Unit Kerja : RSUD dr. M. Ashari
12. Alamat
- Kantor : Kode 52319
Jl. Gatot Subroto No. 41 Bojongbata Pemalang
Pos
- Rumah : Jl. Gatot Subroto No. 38 RT 002/RW 006 Bojongbata, Kode 52319
Pemalang Pos
13. No. Telepon : -
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 1.236.054.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 1.239.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 2.475.054.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 232.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 2.243.054.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 63.949.260,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 125.000.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 120.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 308.949.260,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 120.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 60.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 180.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 128.949.260,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

MUCHAMAD NUR AZIZ,

NIP 197111242009031001

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Jl. Gatot Subroto RT
1 Tanah & Bangunan 2793 & 270 m 2
Slamet T. / Lainnya 002/RW 006 2008 508.154.000,00 508.154.000,00
Bojongbata Pemalang
MUCHAMAD NUR Jl. Gatot Subroto RT
2 Tanah & Bangunan 450 & 200 m2 AZIZ / Yang 002/RW 006 2008 727.900.000,00 727.900.000,00
Bersangkutan Bojongbata Pemalang
JUMLAH 1.236.054.000,00 1.236.054.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
G 7617 AD / Toyota / CV. KEN WARAS /
1 Mobil 2016 400.000.000,00 350.000.000,00
Fortuner / 2016 Lainnya
G 8573 HM / Toyota / CV. KEN WARAS /
2 Mobil 2014 200.000.000,00 130.000.000,00
Avanza / 2014 Yang Bersangkutan
G 8073 AD / Mercedes
NIKEN ICHTIATY, S.Si
3 Mobil Benz / E 200 CGI AT / 2012 850.000.000,00 750.000.000,00
/ Istri / Suami
2012
G 4024 MM / Honda / NIKEN ICHTIATY, S.Si
4 Sepeda Motor 2010 18.000.000,00 9.000.000,00
NC11A3C / 2010 / Istri / Suami
JUMLAH 1.468.000.000,00 1.239.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

Hal. 2
I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
MUCHAMAD NUR AZIZ /
1 BSM 302.7000.789 232.000.000,00
Yang Bersangkutan
JUMLAH 232.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
48.660.300,00 9.750.000,00 12.710.880,00 7.171.920,00 63.949.260,00
JUMLAH 63.949.260,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
RSUD dr. M. Ashari
1 Jasa Pelayanan 100.000.000,00
Kab. Pemalang
2 Praktek Pribadi - 25.000.000,00
JUMLAH 125.000.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
1 Apotek 120.000.000,00
JUMLAH 120.000.000,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total
No Nama Pekerjaan Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
Mengurus Rumahn
1 NIKEN ICHTIATY, S.Si. 0,00
Tangga
JUMLAH 0,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Jl. Gatot Subroto No. 38
Pemalang / 11 Comal / 18 April Mengurus Rumahn
NIKEN ICHTIATY, S.Si. RT 002/RW 006
Februari 1975 1999 Tangga
Bojongbata, Pemalang

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Hal. 3
 Jl. Gatot Subroto No. 38
AMANY THAHIRA Sanggau / 16
1 P Pelajar/Mahasiswa RT 002/RW 006
NUR AZINI September 2000
Bojongbata, Pemalang
Jl. Gatot Subroto No. 38
HAMAM AL FARABI Semarang / 22
2 L Pelajar/Mahasiswa RT 002/RW 006
NA Desember 2002
Bojongbata, Pemalang
Jl. Gatot Subroto No. 38
AHMADA AL FARUQI Pemalang / 21
3 L Pelajar/Mahasiswa RT 002/RW 006
NURAZINI Agustus 2010
Bojongbata, Pemalang
Jl. Gatot Subroto No. 38
RIFDAH CHALISA Pemalang / 16
4 P Pelajar/Mahasiswa RT 002/RW 006
NUR AZINI Oktober 2011
Bojongbata, Pemalang

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUCHAMAD NUR AZIZ,

No. KTP : 3327122411710002

Tempat/Tanggal
: MAGELANG, 24 November 1971
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Dokter Muda

Alamat : Jl. Gatot Subroto No. 38 RT 002/RW 006 Bojongbata, Pemalang

NPWP : 44.983.680.5-020.00

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

MUCHAMAD NUR AZIZ,

NIP 197111242009031001

Hal. 5