Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Tanah Laut
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2021
NO LAPORAN : 3145112001

1. Nama Lengkap : Rusdianor, NPWP : 14.904.351.5-732.000

2. Nomor KTP : 6301030906690005
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Banjarmasin, 09 Juni 1969
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 196906091990021001
8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 Oktober 2010
9. Jabatan : Perawat Penyelia Mulai tanggal 01 Oktober 2010
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI
11. Unit Kerja : UPT PUSKESMAS TIRTA JAYA
12. Alamat
- Kantor : Kode Pos
- Rumah : Komp. Bajuin Raya Rt. 004 Rw.002 Kode Pos 70851
13. No. Telepon : 081351744255
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 35.094.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 80.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 115.094.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 115.094.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 92.496.046,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 95.120.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 187.616.046,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 150.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 24.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 174.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 13.616.046,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

Rusdianor,
NIP 196906091990021001

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JL.JELAWAT
Rusdianor / Yang KO.BAJUIN RAYA
1 Tanah & Bangunan 160 & 36 m2 2002 35.000.000,00 23.124.000,00
Bersangkutan RT:04 RW:02 ATU-
ATU
Rusdianor / Yang DESA TANJUNG KEC.
2 Tanah 2125 m2 1997 4.500.000,00 11.970.000,00
Bersangkutan BAJUIN
JUMLAH 39.500.000,00 35.094.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
DA1236LG /
Rusdianor / Yang
1 Mobil HONDA/JAZZ / MINIBUS 2014 111.000.000,00 65.000.000,00
Bersangkutan
/ 2005
DA6545LAI / HONDA / Rusdianor / Yang
2 Sepeda Motor 2016 15.000.000,00 5.000.000,00
SCOOTER / 2015 Bersangkutan
DA6056LCB / HONDA / Rusdianor / Yang
3 Sepeda Motor 2018 17.000.000,00 10.000.000,00
SCOOTER / 2018 Bersangkutan
JUMLAH 143.000.000,00 80.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

Hal. 2
 Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
56.821.700,00 6.500.000,00 34.000.000,00 4.825.654,00 92.496.046,00
JUMLAH 92.496.046,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
PNS -
1 Sartini, S.Pd 95.120.000,00
196804161992032010
JUMLAH 95.120.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Jl. Jelawat Komp. Bajuin
Sukoharjo / 16 April Banjarmasin / 17 PNS -
Sartini, S.Pd Raya RT.04 RW. 02 Atu-
1968 April 1993 196804161992032010
Atu

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Jl. Jelawat Komp. Bajuin
Tanah Laut / 28
1 Annisa Rira Asriani P Pegawai BUMD Raya RT.04 RW. 02 Atu-
April 1995
Atu
Jl. Jelawat Komp. Bajuin
Tanah Laut / 18
2 Muhammad Rizky Fajar L Mahasiswa Raya RT.04 RW. 02 Atu-
April 2000
Atu
Jl. Jelawat Komp. Bajuin
Tanah Laut / 04
3 Alya Farhana Maulida P Mahasiswa Raya RT.04 RW. 02 Atu-
Juni 2001
Atu

Hal. 3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rusdianor,

No. KTP : 6301030906690005

Tempat/Tanggal
: Banjarmasin, 09 Juni 1969
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Perawat Penyelia

Alamat : Komp. Bajuin Raya Rt. 004 Rw.002

NPWP : 14.904.351.5-732.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

Rusdianor,
NIP 196906091990021001

Hal. 4