Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Purworejo
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2021
NO LAPORAN : 1627944005

1. Nama Lengkap : ESTI SUBEKTI, NPWP : 71.968.230.4-531.000

2. Nomor KTP : 33061663306166401780
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : PURWOREO, 24 Januari 1978
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 197801242014062004
8. Pangkat : Penata Muda III/a Mulai tanggal 01 Juni 2017
9. Jabatan : PELAKSANA Mulai tanggal 01 Juni 2014
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI
11. Unit Kerja : DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
12. Alamat
- Kantor : JALAN MAYJEND SUTOYO NO 69 PURWOREJO Kode Pos 54113
- Rumah : SI KOPYAH RT 01 RW 01 CACABAN LOR BENER Kode Pos 54183
PURWOREJO
13. No. Telepon : 081392676494
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 364.068.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 241.200.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 237.822.795,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 843.090.795,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 23.097.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 819.993.795,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 69.769.142,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 95.694.246,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 165.463.388,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 114.695.136,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 10.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 124.695.136,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 40.768.252,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

ESTI SUBEKTI,
NIP 197801242014062004

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
WAHYUDI DESA TUTUP, RT 003
1 Tanah 8384 m 2
WALUYOJATI / Istri / RW 002, TUTUP, 2004 0,00 167.680.000,00
Suami BLORA
WAHYUDI DESA TUTUP, RT 001
2 Tanah 806 m2 WALUYOJATI / Istri / RW 002, TUTUP, 2004 0,00 83.018.000,00
Suami BLORA
WAHYUDI DESA TUTUP, RT 001
3 Bangunan 48 m2 WALUYOJATI / Istri / RW 002, TUTUP 2004 0,00 7.776.000,00
Suami BLORA
SI KOPYAH RT 01 RW
ESTI SUBEKTI / Yang
4 Bangunan 63 m2 01 CACABAN LOR 2005 60.000.000,00 19.530.000,00
Bersangkutan
BENER PURWOREJO
SI KOPYAH RT 01 RW
ESTI SUBEKTI / Yang
5 Tanah 783 m2 01 CACABAN LOR 2015 0,00 15.660.000,00
Bersangkutan
BENER PURWOREJO
WAHYUDI SI KOPYAH RT 01 RW
6 Tanah 2134 m2 WALUYOJATI / Istri / 01 CACABAN LOR 2003 9.000.000,00 42.680.000,00
Suami BENER PURWOREJO
WAHYUDI SI KOPYAH RT 01 RW
7 Tanah 1055 m2 WALUYOJATI / Istri / 01 CACABAN LOR 2008 13.000.000,00 21.100.000,00
Suami BENER PURWOREJO
SI KOPYAH RT 01 RW
ESTI SUBEKTI / Yang
8 Tanah 184 m2 01 CACABAN LOR 2015 0,00 6.624.000,00
Bersangkutan
BENER PURWOREJO
JUMLAH 82.000.000,00 364.068.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
WAHYUDI
AA9126KL / ISUZU /
1 Mobil WALUYOJATI / Istri / 2017 152.000.000,00 160.000.000,00
GRAND TOURING / 2007
Suami
WAHYUDI
AA 5682 EL / HONDA /
2 Sepeda Motor WALUYOJATI / Istri / 2008 13.000.000,00 8.000.000,00
SUPRA 125 / 2008
Suami
WAHYUDI
AA6766VV / HONDA /
3 Sepeda Motor WALUYOJATI / Yang 2019 17.000.000,00 16.500.000,00
BEAT / 2019
Bersangkutan
JUMLAH 182.000.000,00 184.500.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
ESTI SUBEKTI /
1 Logam Mulia Yang 2000-2020 94,5 GRAM 47.250.000,00 56.700.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 47.250.000,00 56.700.000,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Hal. 2
 JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
ESTI SUBEKTI /
1 Tabungan Yang BPD JATENG 3098039286 12.700.000,00
Bersangkutan
WAHYUDI
2 Tabungan WALUYOJATI / BPD JATENG 2098040024 173.788.280,00
Istri / Suami
WAHYUDI
3 Tabungan WALUYOJATI / BPD JATENG 3098021476 3.100.000,00
Istri / Suami
WAHYUDI
4 Tabungan WALUYOJATI / BPD JATENG D020006712 35.734.515,00
Istri / Suami
ESTI SUBEKTI /
5 Tabungan Yang BNI 0292231295 10.500.000,00
Bersangkutan
WAHYUDI
6 Tabungan WALUYOJATI / BPR 0081800002969 2.000.000,00
Istri / Suami
JUMLAH 237.822.795,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
WAHYUDI
1 WALUYOJATI / Istri / BPD JATENG 3098021476 23.097.000,00
Suami
JUMLAH 23.097.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
64.458.700,00 0,00 13.200.000,00 7.889.558,00 69.769.142,00
JUMLAH 69.769.142,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

Hal. 3
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total
No Nama Pekerjaan Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
WAHYUDI PNS -
1 95.694.246,00
WALUYOJATI 196507281998021002
JUMLAH 95.694.246,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
SIKOPYAH, RT 001 RW
SEMARANG / 28 Juli PURWOREJO / 22 PNS -
WAHYUDI WALUYOJATI 001, CACABAN LOR,
1965 Oktober 2000 196507281998021002
BENER, PURWOREJO

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
SI KOPYAH RT 01 RW 01
NAFASYA PURWOREJO / 31
1 P PELAJAR CACABAN LOR BENER
MUFRODATU NAFUS Juli 2001
PURWOREJO
SI KOPYAH RT 01 RW 01
NAZIFA KAMILIA PURWOREJO / 19
2 P PELAJAR CACABAN LOR BENER
AINUN IMANINA Februari 2005
PURWOREJO
SI KOPYAH RT 01 RW 01
NISRINA ASMAHANI PURWOREJO / 07
3 P PELAJAR CACABAN LOR BENER
HASNA TASYRIQI November 2011
PURWOREJO

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ESTI SUBEKTI,

No. KTP : 33061663306166401780

Tempat/Tanggal
: PURWOREO, 24 Januari 1978
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Muda III/a / PELAKSANA

Alamat : SI KOPYAH RT 01 RW 01 CACABAN LOR BENER PURWOREJO

NPWP : 71.968.230.4-531.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

ESTI SUBEKTI,
NIP 197801242014062004

Hal. 5