Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Garut
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2022
NO LAPORAN : 2673418003

1. Nama Lengkap : AJI PRAWOTO, NPWP : 88.200.387.4-443.000

2. Nomor KTP : 3205331911750001
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Garut, 19 November 1975
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 197511192014091001
8. Pangkat : Penata Muda Tk. I III/b Mulai tanggal 01 Oktober 2018
9. Jabatan : Guru Mulai tanggal 01 September 2014
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU TERAMPIL
11. Unit Kerja : DINAS PENDIDIKAN
12. Alamat
- Kantor : KP. PASIRWANGI DESA DEPOK KEC.PAKENJENG KAB. Kode Pos 44164
GARUT
- Rumah : KP. PASIRWANGI DESA DEPOK KEC.PAKENJENG KAB. Kode Pos 44164
GARUT
13. No. Telepon : 082130180436
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 163.775.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 14.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 26.000.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 203.775.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 25.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 178.775.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 41.612.400,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 37.303.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 7.200.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 86.115.400,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 50.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 20.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 70.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 16.115.400,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

AJI PRAWOTO,
NIP 197511192014091001

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
BLOK CIKAWUNG
DESA DEPOK , BLOK
ALI BIN HASAN / BL BOBOJONG DESA
1 Tanah 2100 m2 2019 25.200.000,00 13.775.000,00
Lainnya DEPOK , BLOK JL
RAYA PAKENJENG
GARUT
BLOK JL RAYA
2 Bangunan 48 m2 HASAN ASIH / Lainnya 2019 75.000.000,00 150.000.000,00
PAKENJENG GARUT
JUMLAH 100.200.000,00 163.775.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Z 4852 GE / HONDA / AJI PRAWOTO / Yang
1 Sepeda Motor 2015 14.000.000,00 14.000.000,00
Sepeda Motor / 2015 Bersangkutan
JUMLAH 14.000.000,00 14.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
KOSWARA / Yang
1 Tabungan Koperasi KMGP 26.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 26.000.000,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

Hal. 2
 Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
AJI PRAWOTO / Yang
1 bjb 0 25.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 25.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
43.951.600,00 3.924.000,00 5.505.360,00 11.768.560,00 41.612.400,00
JUMLAH 41.612.400,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Sertifikasi SDN 1 Depok 37.303.000,00
JUMLAH 37.303.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 IRNA SAWALISTINA Ibu Rumah Tangga 7.200.000,00
JUMLAH 7.200.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
KP. PASIRWANGI DESA
Garut / 22 Maret
IRNA SAWALISTINA Garut / 00 0000 Ibu Rumah Tangga DEPOK PAKENJENG
1995
GARUT

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Hal. 3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AJI PRAWOTO,

No. KTP : 3205331911750001

Tempat/Tanggal
: Garut, 19 November 1975
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Muda Tk. I III/b / Guru

Alamat : KP. PASIRWANGI DESA DEPOK KEC.PAKENJENG KAB. GARUT

NPWP : 88.200.387.4-443.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

AJI PRAWOTO,
NIP 197511192014091001

Hal. 4