Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Sragen
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2022
NO LAPORAN : 1888809004

1. Nama Lengkap : Sulistyowati, NPWP : 46.874.648.2-528.000

2. Nomor KTP : 3314136704750002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Sragen, 27 April 1975
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 197504272007012008
8. Pangkat : Penata Muda III/a Mulai tanggal 01 Oktober 2019
9. Jabatan : BIDAN Mahir Mulai tanggal 01 Oktober 2020
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU TERAMPIL
11. Unit Kerja : Puskesmas Gemolong
12. Alamat
- Kantor : Jl. Gemolong - Kacangan, Ngembat Padas, Gemolong, Kode Pos 50274
Sragen
- Rumah : Banjarjo Rt 18 Tegaldowo, Gemolong, Sragen Kode Pos 50274
13. No. Telepon : 08121534891
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 71.752.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 344.500.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 416.252.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 130.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 286.252.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 23.112.653,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 52.200.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 87.982.491,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 163.295.144,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 90.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 70.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 160.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 3.295.144,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

Sulistyowati,
NIP 197504272007012008

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Banjarjo Rt 18
SULISTIYOWATI /
1 Tanah & Bangunan 225 & 82 m 2
Tegaldowo, Gemolong, 1998 25.000.000,00 51.040.000,00
Yang Bersangkutan
Sragen
Gudangrejo Rt 01
SULISTIYOWATI /
2 Tanah 369 m2 Tegaldowo, Gemolong, 2013 175.000.000,00 17.712.000,00
Yang Bersangkutan
Sragen
Banjarjo Rt 18
SULISTIYOWATI /
3 Tanah 300 m2 Tegaldowo, Gemolong, 2001 10.000.000,00 3.000.000,00
Yang Bersangkutan
Sragen
JUMLAH 210.000.000,00 71.752.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
AD 9068 NM / Honda / Sulistyowati / Yang
1 Mobil 2016 135.000.000,00 120.000.000,00
Jazz / 2008 Bersangkutan
AD 8405 CM / Toyota /
2 Mobil Sugiyana / Istri / Suami 2018 200.000.000,00 185.000.000,00
Innova / 2012
AD 4301 AQE / Honda /
3 Sepeda Motor Sugiyana / Istri / Suami 2014 16.500.000,00 11.000.000,00
Vario / 2014
AD 5751 AIE / Kawasaki / Bambang Saputro /
4 Sepeda Motor 2014 24.000.000,00 23.000.000,00
KLX / 2014 Lainnya
JUMLAH 375.500.000,00 339.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Sulistyowati / Yang
1 Logam Mulia 1997 10 grm 2.000.000,00 5.500.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 2.000.000,00 5.500.000,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan

Hal. 2
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
1 sugiyana / Istri / Suami BPD Jateng 50.000.000,00
SULISTIYOWATI / Yang
2 BPD Jateng 80.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 130.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
50.790.600,00 3.710.000,00 1.013.880,00 32.401.827,00 23.112.653,00
JUMLAH 23.112.653,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 TPP 18.000.000,00
2 Jaspel 16.200.000,00
3 Praktek Mandiri 18.000.000,00
JUMLAH 52.200.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
PNS -
1 Sugiyana 87.982.491,00
196407031991031009
JUMLAH 87.982.491,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Banjarjo Rt 18
Sragen / 01 Januari PNS -
Sugiyana Klaten / 03 Juli 1964 Tegaldowo,Gemolong
1997 196407031991031009
Sragen

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir

Hal. 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Banjarjo Rt 18
RIZKI SATRIA Boyolali / 27 Juni
1 L Mahasiswa Tegaldowo, Gemolong,
NUGRAHA 1997
Sragen
Banjarjo Rt 18
EFENDI AGUNG Sragen / 23
2 L Pelajar Tegaldowo, Gemolong,
SAPUTRA Desember 2002
Sragen

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sulistyowati,

No. KTP : 3314136704750002

Tempat/Tanggal
: Sragen, 27 April 1975
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Muda III/a / BIDAN Mahir

Alamat : Banjarjo Rt 18 Tegaldowo, Gemolong, Sragen

NPWP : 46.874.648.2-528.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

Sulistyowati,
NIP 197504272007012008

Hal. 5