Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Rembang
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2019
NO LAPORAN : 2472464001

1. Nama Lengkap : Nur Hidayati, NPWP : 14.071.407.2-507.000

2. Nomor KTP : 3317054307820004
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Rembang, 03 Juli 1982
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 198207032007012005
8. Pangkat : Penata Muda Tk. I III/b Mulai tanggal 18 September 2017
9. Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan Mulai tanggal 08 September 2014
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL UMUM
11. Unit Kerja : PUSKESMAS SARANG 1
12. Alamat
- Kantor : Jl. Pasar Sarang No. 27 Sarang Kode Pos 59274
- Rumah : Desa Gunungmulyo Rt 01 / Rw 01 Kec. Sarang Kab. Kode Pos 59274
Rembang
13. No. Telepon : 082135793387
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 79.500.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 100.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 179.500.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 48.600.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 130.900.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 3.828.523,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 54.000.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 60.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 117.828.523,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 36.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 12.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 48.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 69.828.523,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

Nur Hidayati,
NIP 198207032007012005

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Desa Gunungmulyo Rt
Nur Hidayati / Yang
1 Tanah & Bangunan 300 & 120 m 2
01 / Rw 01 Sarang 2010 35.000.000,00 79.500.000,00
Bersangkutan
Rembang
JUMLAH 35.000.000,00 79.500.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
K 9719 MD / Daihatsu / Nur Hidayati / Yang
1 Mobil 2010 115.000.000,00 85.000.000,00
Xenia / 2007 Bersangkutan
K 5970 FW / Honda / Nur Hidayati / Yang
2 Sepeda Motor 19.000.000,00 15.000.000,00
Scoopy / Bersangkutan
JUMLAH 134.000.000,00 100.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
Nur Hidayati / Yang
1 BPD Jateng 3029144370 48.600.000,00
Bersangkutan

Hal. 2
 JUMLAH 48.600.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
3.340.300,00 265.000,00 757.322,00 534.099,00 3.828.523,00
JUMLAH 3.828.523,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Jasa Praktek Bidan 24.000.000,00
2 Jasa Kapitasi Puskesmas sarang 1 30.000.000,00
JUMLAH 54.000.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 SIDIK PURYANTO DOSEN 60.000.000,00
JUMLAH 60.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
REMBANG / 03 Juli REMBANG / 06 Desa Gunungmulyo Rt 01
SIDIK PURYANTO DOSEN
1978 Maret 2005 / Rw 01 Sarang Rembang

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
WAHYU MACHERANO REMBANG / 15 Desa Gunungmulyo Rt 01
1 L PELAJAR
FAJAR JUNIARTO Juni 2007 / Rw 01 Sarang Rembang
WAHYU NOVARINA
REMBANG / 10 Desa Gunungmulyo Rt 01
2 YINGLUCK P BELUMBEKERJA
November 2012 / Rw 01 Sarang Rembang
SHINAWATRA

Hal. 3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Hidayati,

No. KTP : 3317054307820004

Tempat/Tanggal
: Rembang, 03 Juli 1982
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Muda Tk. I III/b / Bidan Pelaksana Lanjutan

Alamat : Desa Gunungmulyo Rt 01 / Rw 01 Kec. Sarang Kab. Rembang

NPWP : 14.071.407.2-507.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

Nur Hidayati,
NIP 198207032007012005

Hal. 4