Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kota Prabumulih
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2022
NO LAPORAN : 2930733003

1. Nama Lengkap : Rohma Nianti, NPWP : 46.355.183.8-313.000

2. Nomor KTP : 1674045206850001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Prabumulih, 12 Juni 1985
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 198506122014032002
8. Pangkat : Penata Muda Tk. I III/b Mulai tanggal 01 April 2018
9. Jabatan : Guru Kelas Mulai tanggal 16 Mei 2014
10. Eselon : III.b
11. Unit Kerja : SDN 83 Prabumulih
12. Alamat
- Kantor : Jln.Batu Raja,Km 16 Desa Jungai, Kec.Rambang Kapak Kode Pos 31131
Tengah Kota Prabumulih
- Rumah : Dusun 1. Desa Karangan Kec Rambang Kapak Tengah Kota Kode Pos 31131
Prabumulih
13. No. Telepon : 085267971324
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 200.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 134.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 10.000.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 344.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 35.624.955,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 308.375.045,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 62.306.744,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 32.354.400,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 94.661.144,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 26.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 10.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 36.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 58.661.144,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

Rohma Nianti,
NIP 198506122014032002

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Dusun 1. Desa
Karangan Kec
1 Tanah & Bangunan 135 & 60 m2 Berli / Istri / Suami Rambang Kapak 2010 150.000.000,00 200.000.000,00
Tengah Kota
Prabumulih
JUMLAH 150.000.000,00 200.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
BG 1485 Ck / Toyota new
1 Mobil avanza 1.3 / Minibus/ Berli / Istri / Suami 2017 188.000.000,00 115.000.000,00
2013 / 2017
BG 4332 CU / Honda /
2 Sepeda Motor Berli / Istri / Suami 2013 16.000.000,00 19.000.000,00
Sepeda Motor / 2013
JUMLAH 204.000.000,00 134.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Uang Tunai Berli / Istri / Suami Bank Sumsel Babel 01510917800 10.000.000,00
JUMLAH 10.000.000,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

Hal. 2
 Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
Rohma Nianti / Yang
1 Bank Sumsel Babel 1510913711 35.624.955,00
Bersangkutan
JUMLAH 35.624.955,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
41.308.400,00 4.578.000,00 20.183.880,00 3.763.536,00 62.306.744,00
JUMLAH 62.306.744,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
PNS -
1 Berli 32.354.400,00
198104232011011007
JUMLAH 32.354.400,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Dusun 1. Desa Karangan
Prabumulih / 23 April Karangan / 18 Juli PNS -
Berli Kec Rambang Kapak
1981 2008 198104232011011007
Tengah Kota Prabumulih

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Dusun 1. Desa Karangan
Prabumulih / 19
1 Daffa Ichsan Rhabema L Pelajar Kec Rambang Kapak
Juli 2009
Tengah Kota Prabumulih
Dusun 1. Desa Karangan
Arkhan Mauza Prabumulih / 25
2 L Belum Sekolah Kec Rambang Kapak
Rhabema Desember 2018
Tengah Kota Prabumulih

Hal. 3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rohma Nianti,

No. KTP : 1674045206850001

Tempat/Tanggal
: Prabumulih, 12 Juni 1985
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Muda Tk. I III/b / Guru Kelas

Alamat : Dusun 1. Desa Karangan Kec Rambang Kapak Tengah Kota Prabumulih

NPWP : 46.355.183.8-313.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

Rohma Nianti,
NIP 198506122014032002

Hal. 4