Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Lampung Selatan
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2022
NO LAPORAN : 3359134001

1. Nama Lengkap : ADHI RAHMAN SURALAGA, NPWP : 79.278.827.5-325.000

2. Nomor KTP : 1801061107770011
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Bandar Lampung, 11 Juli 1977
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 197707112005011008
8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 2019
9. Jabatan : Analis Kebijakan Ahli Muda Mulai tanggal 30 Desember 2021
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI
11. Unit Kerja : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
12. Alamat
- Kantor : Jl. Stadion Jati Rukun Kel. Way Lubuk Kec. Kalianda Kode Pos 35551
Kabupaten Lampung Selatan
- Rumah : Ragom Mufakat I Blok G No.22 Lk.07 RT.003 RW.001 Kode Pos 35551
Kelurahan Way Urang Kecamatan Kalianda Kabupaten
Lampung Selatan
13. No. Telepon : 082184084767
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 302.704.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 98.850.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 110.000.000,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 511.554.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 511.554.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 4.588.901,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 14.400.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 18.988.901,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 5.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 3.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 8.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 10.988.901,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

ADHI RAHMAN SURALAGA,

NIP 197707112005011008

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Desa Negara Ratu,
AGUS HARIYANTO,
1 Tanah 200 m 2
Kec. Natar, Kabupaten 2003 11.000.000,00 24.600.000,00
S.Hut / Lainnya
Lampung Selatan
Ragom Mufakat I Blok
ADHI RAHMAN G No.22 Lk. O7 Rt.003
2 Tanah & Bangunan 312 & 240 m2 SURALAGA / Yang Rw.001 Kel. Way Urang 2004 31.200.000,00 213.104.000,00
Bersangkutan Kec. Kalianda Kab.
Lampung Selatan.
ADHI RAHMAN Rt.04 Rk.04 Desa
3 Tanah 2250 m2 SURALAGA / Yang Kedaton Kec. Kalianda 2006 22.500.000,00 35.000.000,00
Bersangkutan Kab. Lampung Selatan
Dusun Sandaran II
Rt.02Rw.02 Desa
4 Tanah 1000 m2 MURNI / Lainnya Sukabanjar Kec. 2016 30.000.000,00 30.000.000,00
Sidomulyo Kab.
Lampung Selatan.
JUMLAH 94.700.000,00 302.704.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
BE 1317 EY /
1 Mobil CHEVROLET / MINIBUS / SYAFIK S / Lainnya 2013 85.000.000,00 85.000.000,00
2013
ADHI RAHMAN
BE 3837 QQ / HONDA /
2 Sepeda Motor SURALAGA / Yang 2013 13.850.000,00 13.850.000,00
SOLO / 2013
Bersangkutan
JUMLAH 98.850.000,00 98.850.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

Hal. 2
 Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
ADHI RAHMAN
1 SURALAGA / Yang Bank EKA 110.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 110.000.000,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
3.628.900,00 540.000,00 797.726,00 377.725,00 4.588.901,00
JUMLAH 4.588.901,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 AYU MASDARIA THLS 14.400.000,00
JUMLAH 14.400.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Ragom Mufakat I Blok G
No.22 Lk. O7 Rt.003
Bandar lampung / 10 Bandar Lampung /
AYU MASDARIA THLS Rw.001 Kel. Way Urang
November 1988 22 Desember 2012
Kec. Kalianda Kab.
Lampung Selatan.

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir

Hal. 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Ragom Mufakat I Blok G
No.22 Lk. O7 Rt.003
RACHEL SYAUQIA Lampung Selatan /
1 P Sekolah Dasar Rw.001 Kel. Way Urang
SURALAGA 22 Oktober 2013
Kec. Kalianda Kab.
Lampung Selatan.
Ragom Mufakat I Blok G
No.22 Lk. O7 Rt.003
KHALWA FAKHRIYAH Lampung Selatan /
2 P Turut Orang Tua Rw.001 Kel. Way Urang
SURALAGA 15 Mei 2017
Kec. Kalianda Kab.
Lampung Selatan.

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADHI RAHMAN SURALAGA,

No. KTP : 1801061107770011

Tempat/Tanggal
: Bandar Lampung, 11 Juli 1977
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Analis Kebijakan Ahli Muda

Alamat : Ragom Mufakat I Blok G No.22 Lk.07 RT.003 RW.001 Kelurahan Way Urang Kecamatan
Kalianda Kabupaten Lampung Selatan

NPWP : 79.278.827.5-325.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

ADHI RAHMAN SURALAGA,

NIP 197707112005011008

Hal. 5