Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Kuningan
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2016
NO LAPORAN : 1371740001

1. Nama Lengkap : Lilis Rustinah, NPWP : 67.759.554.8-438.000

2. Nomor KTP : 3208095504640001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 15 April 1964
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 196404151984012001
8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 2011
9. Jabatan : Perawat Gigi Penyelia Mulai tanggal 06 November 2009
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU TERAMPIL
11. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ciawigebang
12. Alamat
- Kantor : Jl. Siliwangi No 149 Ciawigebang Kuningan Kode Pos 45591
- Rumah : Perumahan Taman Ciharendong Kencana Blok B No 39 RT Kode Pos 45511
22 RW 07 Kelurahan Cigintung Kecamatan Kuningan
Kabupaten Kuningan
13. No. Telepon : 0262878339
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 103.704.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 240.500.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 3.121.909,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 347.325.909,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 199.658.941,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 147.666.968,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 83.439.856,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 109.349.100,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 192.788.956,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 106.500.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 15.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 121.500.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 71.288.956,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

Lilis Rustinah,
NIP 196404151984012001

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Perumahan Taman
Ciharendong Kencana
Blok B No. 39 RT 22
Lilis Rustinah / Yang
1 Bangunan 112 m2 RW 07 Kelurahan 2002 44.920.000,00 103.704.000,00
Bersangkutan
Cigintung Kec.
Kuningan Kab.
Kuningan
JUMLAH 44.920.000,00 103.704.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
E 6629 ZP / HONDA / ETIN RUHAETIN /
1 Sepeda Motor 2016 10.500.000,00 10.500.000,00
VARIO TECHNO / 2013 Lainnya
E 1237 YS / DAIHATSU / Lilis Rustinah / Yang
2 Mobil 2016 230.000.000,00 230.000.000,00
TERIOS / 2016 Bersangkutan
JUMLAH 240.500.000,00 240.500.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Lilis Rustinah /
1 Uang Tunai Yang BJB 0973200004897 2.000.000,00
Bersangkutan
Lilis Rustinah /
2 Uang Tunai Yang BCA 2990521991 1.121.909,00
Bersangkutan
JUMLAH 3.121.909,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)

Hal. 2
 JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
Lilis Rustinah / Yang
1 BJB 0973200004897 40.658.941,00
Bersangkutan
Lilis Rustinah / Yang
2 BCA 2990521991 159.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 199.658.941,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
49.954.800,00 6.000.000,00 33.345.040,00 5.859.984,00 83.439.856,00
JUMLAH 83.439.856,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
PNS -
1 Iid Hidayat 109.349.100,00
195909221986031014
JUMLAH 109.349.100,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Perumahan Taman
Ciharendong Kencana
Kuningan / 22 Bandung / 05 PNS - Blok B No 39 RT 22 RW
Iid Hidayat
September 1959 Oktober 1989 195909221986031014 07 Kelurahan Cigintung
Kecamatan Kuningan
Kabupaten Kuningan

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Hal. 3
 Perumahan Taman
Ciharendong Kencana
Kuningan / 29 Blok B No. 39 RT 22 RW
1 Intan Kusumadewi P Mahasiswi
Maret 1998 07 Kelurahan Cigintung
Kecamatan Kuningan
Kab. Kuningan
Perumahan Taman
Ciharendong Kencana
Kuningan / 22 Blok B No. 39 RT 22 RW
2 Zalsa Anissa P Pelajar
November 2001 07 Kelurahan Cigintung
Kec. Kuningan Kab.
Kuningan

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lilis Rustinah,

No. KTP : 3208095504640001

Tempat/Tanggal
: Bandung, 15 April 1964
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Perawat Gigi Penyelia

Alamat : Perumahan Taman Ciharendong Kencana Blok B No 39 RT 22 RW 07 Kelurahan

Cigintung Kecamatan Kuningan Kabupaten Kuningan

NPWP : 67.759.554.8-438.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

Lilis Rustinah,
NIP 196404151984012001

Hal. 5