Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Kuningan
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2016
NO LAPORAN : 1210461001

1. Nama Lengkap : Tuti Nursari, NPWP : 09.405.140.6-438.000

2. Nomor KTP : 3208114906610000
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Kuningan, 01 Januari 1900
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 196106091981052001
8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 Oktober 2012
9. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Mulai tanggal 18 Februari 2010
10. Eselon : IV.a
11. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ciawigebang
12. Alamat
- Kantor : Jln.Raya Siliwangi No.149 Ciawigebang Kode Pos 45591
- Rumah : RT.001/002 Dusun Pon Desa Cidahu Kec. Cidahu Kode Pos 45995
Kab.Kuningan
13. No. Telepon : 0232 876490
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 60.111.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 159.872.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 21.600.000,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 3.000.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 150.000.000,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 394.583.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 200.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 194.583.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 146.547.664,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 60.000.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 48.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 254.547.664,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 123.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 18.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 141.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 113.547.664,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

Tuti Nursari,
NIP 196106091981052001

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Rt.001/002 Dusun Pon
Tuti Nursari / Yang
1 Tanah & Bangunan 463 & 7 m 2
Desa Cidahu Kec. 1994 350.000.000,00 60.111.000,00
Bersangkutan
Cidahu Kab.Kuningan
JUMLAH 350.000.000,00 60.111.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Tria Sesari Apriani /
E 6592 YD / Honda /
1 Sepeda Motor Anak / Yang 2014 13.000.000,00 11.500.000,00
scoopy / 2014
Bersangkutan
E 1016 YG / Suzuki / APV Tuti Nursari / Yang
2 Mobil 2010 156.000.000,00 110.000.000,00
/ 2010 Bersangkutan
E 6654 YAB / Honda / H.Ali Mashuri / Yang
3 Sepeda Motor 2016 16.000.000,00 14.000.000,00
Vario techno / 2016 Bersangkutan
JUMLAH 185.000.000,00 135.500.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Tuti Nursari / Yang
1 Lainnya 2014-2016 3 17.100.000,00 16.872.000,00
Bersangkutan
Tuti Nursari / Yang
2 Logam Mulia 2014-2016 2 7.500.000,00 7.500.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 24.600.000,00 24.372.000,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Tuti Nursari / Yang
1 Lainnya 1 BUMI PUTERA 21.600.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 21.600.000,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Tuti Nursari / Yang
1 Uang Tunai 3.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 3.000.000,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan

Hal. 2
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Bu Ayum / Lainnya 40.000.000,00
2 P. Didin / Lainnya 110.000.000,00
JUMLAH 150.000.000,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
Tuti Nursari / Yang
1 BJB 0061841954100 150.000.000,00
Bersangkutan
Tuti Nursari / Yang
2 Koperasi Sehat 0 50.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 200.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
49.954.800,00 29.880.000,00 73.548.196,00 6.835.332,00 146.547.664,00
JUMLAH 146.547.664,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Bidan Praktek Swasta IBI 60.000.000,00
JUMLAH 60.000.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 H. ALI MASHURI Wiraswasta 48.000.000,00
JUMLAH 48.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Rt.001/002 Dusun Pon
Cirebon / 01 Juli Cidahu / 01 Agustus
H. ALI MASHURI Wiraswasta Desa Cidahu Kec. Cidahu
1959 2004
Kab. Kuingan

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir

Hal. 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Rt.001/002 Dusun Pon
Kuningan / 01 April
1 Tria Sesari Apriyani P Mahasiswi Desa Cidahu Kec. Cidahu
1994
Kab.Kuningan

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tuti Nursari,

No. KTP : 3208114906610000

Tempat/Tanggal
: Kuningan, 01 Januari 1900
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kepala UPTD Puskesmas

Alamat : RT.001/002 Dusun Pon Desa Cidahu Kec. Cidahu Kab.Kuningan

NPWP : 09.405.140.6-438.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

Tuti Nursari,
NIP 196106091981052001

Hal. 5