Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Kuningan
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2016
NO LAPORAN : 1210455001

1. Nama Lengkap : Sukaeni, NPWP : 47.441.391.1-438.000

2. Nomor KTP : 3208074304650006
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Kuningan, 03 April 1965
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 196504031991032006
8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 April 2014
9. Jabatan : Kasubag TU Mulai tanggal 27 Januari 2011
10. Eselon : IV.b
11. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ciawigebang
12. Alamat
- Kantor : Jl. Raya Siliwangi No.149 Ciawigebang Kode Pos 45591
- Rumah : rt.007/002 Dusun Pahing Desa Pagundan Kec. Lebakwangi Kode Pos 45574
Kab. Kuningan
13. No. Telepon : 0232 878102
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 79.884.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 125.180.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 9.970.000,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 10.946.268,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 225.980.268,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 128.803.817,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 97.176.451,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 85.274.959,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 102.473.400,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 187.748.359,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 98.020.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 12.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 110.020.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 77.728.359,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

Sukaeni,
NIP 196504031991032006

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Rt.007/002 Dusun
Sukaeni / Yang Pahing Desa Pagundan
1 Tanah & Bangunan 275 & 54 m2 2000 90.000.000,00 45.225.000,00
Bersangkutan Kec. Lebakwangi Kab.
Kuningan
Jln.Kramatjati
Rt.006/002 Dusun
Sukaeni / Yang
2 Tanah & Bangunan 219 & 45 m2 Pahing Desa Pagundan 2007 100.000.000,00 34.659.000,00
Bersangkutan
Kec. Lebakwangi Kab.
Kuningan
JUMLAH 190.000.000,00 79.884.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
KOPRASI USAHA
D 1469 SK / AVANZA /
1 Mobil KITA PLN CAB.CIMAHI 2010 110.000.000,00 90.000.000,00
TOYOTA / 2007
/ Lainnya
JUMLAH 110.000.000,00 90.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Sukaeni / Yang
1 Logam Mulia 3 11.750.000,00 12.500.000,00
Bersangkutan
Sukaeni / Yang
2 Lainnya 1996-2016 10 15.750.000,00 22.680.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 27.500.000,00 35.180.000,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Sukaeni / Yang
1 Lainnya 1 BUMI PUTERA 9.970.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 9.970.000,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Sukaeni / Yang
1 Uang Tunai 850.000,00
Bersangkutan
Sukaeni / Yang
2 Tabungan BJB 0973100002259 2.554.058,00
Bersangkutan
Sunardi, SE,M.Si /
3 Tabungan BJB 0001500090100 5.176.760,00
Istri / Suami

Hal. 2
 Sukaeni / Yang
4 Tabungan BSM 7031621903 1.182.725,00
Bersangkutan
Sunardi, SE,M.Si /
5 Tabungan BSM 7031621897 1.182.725,00
Istri / Suami
JUMLAH 10.946.268,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
Sukaeni / Yang
1 KOPERASI SEHAT 25.000.000,00
Bersangkutan
Sukaeni / Yang
2 BJB 0015-0006K4-001 54.386.491,00
Bersangkutan
Sunardi, SE,M.Si / Istri /
3 BJB 0045-0006RY-001 49.417.326,00
Suami
JUMLAH 128.803.817,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
42.337.200,00 19.560.000,00 28.126.531,00 4.748.772,00 85.274.959,00
JUMLAH 85.274.959,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
PNS -
1 Sunardi, Se, M.Si 102.473.400,00
19630408198112001
JUMLAH 102.473.400,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Hal. 3
 Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Rt.002/007 Dusun Pahing
Kuningan / 08 April Pagundan / 10 PNS - Desa Pagundan
Sunardi, Se, M.Si
1963 Oktober 1996 19630408198112001 Kec.Lebakwangi
Kab.Kuningan

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Rt.007/002 Dusun Pahing
Kuningan / 05 Desa Pagundan Kec.
1 Miftah Nur'affiah P Mahasiswi
September 1997 Lebakwangi Kab.
Kuningan
Rt.007/002 Dusun Pahing
Kuningan / 17 Desa Pagundan Kec.
2 Mia Wulansani P Pelajar
Desember 1999 Lebakwangi Kab.
Kuningan

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sukaeni,

No. KTP : 3208074304650006

Tempat/Tanggal
: Kuningan, 03 April 1965
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Kasubag TU

Alamat : rt.007/002 Dusun Pahing Desa Pagundan Kec. Lebakwangi Kab. Kuningan

NPWP : 47.441.391.1-438.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

Sukaeni,
NIP 196504031991032006

Hal. 5