Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Kementerian Kesehatan
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2022
NO LAPORAN : 929805003

1. Nama Lengkap : RIO ALFIAN PRADANA, NPWP : 71.521.775.8-451.000

2. Nomor KTP : 3603280403910003
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Brebes, 04 Maret 1991
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 199103042015031002
8. Pangkat : Penata Muda Tk. I III/b Mulai tanggal 01 Mei 2016
9. Jabatan : Perawat Mulai tanggal 01 Januari 2017
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL UMUM
11. Unit Kerja : Rumah Sakit Jantung Dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta
12. Alamat
- Kantor : Jl. Let. Jend. S. Parman Kav.87 Slipi, Jakarta Kode Pos 11420
- Rumah : Jl. Pawon Raya Blok B4 no. 18 komplek Harapan Kita, Kode Pos 15810
Kelurahan Bencongan Indah, Kecamatan Kelapa Dua,
Kabupaten Tangerang, Banten
13. No. Telepon : 081295441372
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 16.429.605,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 16.429.605,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 16.429.605,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 114.861.600,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 114.861.600,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 108.300.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 2.500.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 110.800.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 4.061.600,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

RIO ALFIAN PRADANA,

NIP 199103042015031002

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
RIO ALFIAN
B 4056 NFG / Honda /
1 Sepeda Motor PRADANA / Yang 2018 16.000.000,00 12.500.000,00
Beat Street / 2018
Bersangkutan
JUMLAH 16.000.000,00 12.500.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
RIO ALFIAN
1 Logam Mulia PRADANA / Yang 2020 1 gram 1.085.000,00 997.469,00
Bersangkutan
RIO ALFIAN
2 Logam Mulia PRADANA / Yang 2021 2 gram 2.015.000,00 1.934.667,00
Bersangkutan
RIO ALFIAN
3 Logam Mulia PRADANA / Yang 2019 1 gram 762.000,00 997.469,00
Bersangkutan
JUMLAH 3.862.000,00 3.929.605,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

Hal. 2
 Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
41.661.600,00 67.200.000,00 6.000.000,00 0,00 114.861.600,00
JUMLAH 114.861.600,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Najat Ibu rumah tangga 0,00
JUMLAH 0,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Jl. Pawon Raya Blok B4
no. 18 komplek Harapan
Kita, Kelurahan
Makkah / 04 Lombok / 03 Maret
Najat Ibu rumah tangga Bencongan Indah,
September 1990 2018
Kecamatan Kelapa Dua,
Kabupaten Tangerang,
Banten

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Jl. Pawon Raya Blok B4
no. 18 komplek Harapan
Kita, Kelurahan
Jakarta Pusat / 15
1 Ahmad Sulthan L Belum bekerja Bencongan Indah,
Maret 2019
Kecamatan Kelapa Dua,
Kabupaten Tangerang,
Banten

Hal. 3
 Jl. Pawon Raya Blok B4
no. 18 komplek Harapan
Kita, Kelurahan
Tangerang / 03
2 Salman Zahidi L Belum bekerja Bencongan Indah,
November 2021
Kecamatan Kelapa Dua,
Kabupaten Tangerang,
Banten

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RIO ALFIAN PRADANA,

No. KTP : 3603280403910003

Tempat/Tanggal
: Brebes, 04 Maret 1991
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Muda Tk. I III/b / Perawat

Alamat : Jl. Pawon Raya Blok B4 no. 18 komplek Harapan Kita, Kelurahan Bencongan Indah,
Kecamatan Kelapa Dua, Kabupaten Tangerang, Banten

NPWP : 71.521.775.8-451.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

RIO ALFIAN PRADANA,

NIP 199103042015031002

Hal. 5