Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Bolaang Mongondow Selatan
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2023
NO LAPORAN : 2611624004

1. Nama Lengkap : MUHAMMAD HIDAYAT KOEM., NPWP : 90.145.910.7-824.000

2. Nomor KTP : 7501012905910001
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Limboto, 29 Mei 1991
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 199105292019031008
8. Pangkat : Penata Muda III/a Mulai tanggal 01 Maret 2019
9. Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Mulai tanggal 01 Maret 2019
Pertama
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI
11. Unit Kerja : PKM Dumagin
12. Alamat
- Kantor : Desa Dumagin A, Kec. Pinolosian Timur, Kab. Bolaang Kode Pos
Mongondow Selatan
- Rumah : Jln. Zakaria Imban, Kel. Mongondow, Kec. Kotamobagu Kode Pos
Selatan, Kota Kotamobagu, Provinsi Sulawesi Utara
13. No. Telepon : 085340328882

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 16.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 4.500.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 20.500.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 20.500.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 37.560.344,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 18.700.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 56.260.344,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 21.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 14.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 35.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 21.260.344,00
PERNYATAAN

.................... , ................................... 20...

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

MUHAMMAD HIDAYAT KOEM.,

Hal. 1
NIP 199105292019031008

Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Atas Nama / NJOP Saat
Tahun Harga Perolehan
No Jenis Harta Luas Hubungan Alamat Pelaporan
Perolehan (Rp)
Bangunan Keluarga (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Tahu
Jenis Alat Kendaraan/Merek/M Atas Nama / Hubungan n Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No
Transportasi odel/ Tahun Keluarga Perol (Rp) Pelaporan (Rp)
Pembutan ehan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
DB 2366 KA / Yamaha / MUHAMMAD HIDAYAT KOEM.
1 Sepeda Motor 2016 16.000.000,00 16.000.000,00
Vixion / 2013 / Yang Bersangkutan
JUMLAH 16.000.000,00 16.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama / Tahun
Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Peroleh Jumlah/Satuan
(Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama / Tahun
Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Peroleh Jumlah/Satuan
(Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jenis Surat Jumlah Lembar / Nilai Jual Saat
No Hubungan Nama Perusahaan
Berharga % Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama / Nama
Saldo Saat
No Jenis Kas Hubungan Bank/Lembaga Nomor Rekening
Pelaporan (Rp)
Keluarga Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
MUHAMMAD
HIDAYAT KOEM.
1 Uang Tunai 4.500.000,00
/ Yang
Bersangkutan
JUMLAH 4.500.000,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan

Hal. 3
 (1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Tunjangan
Gaji Pokok Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
Jabatan
(1) (2) (3) (4) (5)
35.759.808,00 2.420.000,00 4.432.824,00 5.052.288,00 37.560.344,00
JUMLAH 37.560.344,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 18700000 18.700.000,00
JUMLAH 18.700.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
No Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Kel. Mongondow, Kec.
Kotamobagu / 13 Kotamobagu / 19
1 Djubaida Karyawan Swasta Kotamobagu Selatan,
Mei 1992 Februari 2017
Kota Kotamobagu.

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Kel. Mongondow, Kec.
Giofandra Alfareza KOtamobagu / 23
1 L Belum Bekerja Kotamobagu selatan,
Koem Desember 2017
Kota Kotamobagu.

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD HIDAYAT KOEM.,

No. KTP : 7501012905910001
Tempat/Tanggal
: Limboto, 29 Mei 1991
Lahir
Pangkat/Jabatan : Penata Muda III/a / Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama
Alamat : Jln. Zakaria Imban, Kel. Mongondow, Kec. Kotamobagu Selatan, Kota Kotamobagu,
Provinsi Sulawesi Utara
NPWP : 90.145.910.7-824.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan
kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana
diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan
Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan
saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan
atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

MUHAMMAD HIDAYAT KOEM.,

NIP 199105292019031008

Hal. 5