Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kota Surabaya
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2023
NO LAPORAN : 3411906001

1. Nama Lengkap : ACH. FIQQY FIERLY A.Md.Kep., NPWP : 87.377.416.0-608.000

2. Nomor KTP : 3529242908860003
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Sumenep, 08 Agustus 1986
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 198608082011011017
8. Pangkat : Penata Muda Tk. I III/b Mulai tanggal 01 Oktober 2010
9. Jabatan : Pengelola Program Imunisasi Mulai tanggal 20 Januari 2022
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL UMUM
11. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Surabaya
12. Alamat
- Kantor : Jl. Jemursari No. 197 Kode Pos 60239
- Rumah : Kedinding Tengah Jaya 1C/6B, Kel. Tanah Kali Kedinding, Kode Pos 60129
Kec. Kenjeran 60129
13. No. Telepon : 085330101255

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 390.564.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 332.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 200.250.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 922.814.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 922.814.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 161.024.471,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 190.315.829,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 351.340.300,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 120.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 20.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 140.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 211.340.300,00
PERNYATAAN

.................... , ................................... 20...

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

ACH. FIQQY FIERLY A.Md.Kep.,

NIP 198608082011011017

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Tah
Luas Tanah/ un NJOP Saat
Atas Nama / Harga Perolehan
No Jenis Harta Luas Alamat Per Pelaporan
Hubungan Keluarga (Rp)
Bangunan oleh (Rp)
an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
ACH. FIQQY FIERLY
2 Kedinding Tengah Jaya 201
1 Bangunan 51 m A.Md.Kep. / Yang 330.000.000,00 248.274.000,00
1C/6B 4
Bersangkutan
ACH. FIQQY FIERLY
2 Kedinding Tengah Jaya 201
2 Tanah 40 m A.Md.Kep. / Yang 136.000.000,00 142.290.000,00
1C/6B 9
Bersangkutan
JUMLAH 466.000.000,00 390.564.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Tahu
Jenis Alat Kendaraan/Merek/M Atas Nama / Hubungan n Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No
Transportasi odel/ Tahun Keluarga Perol (Rp) Pelaporan (Rp)
Pembutan ehan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
L1634ZL / Mitsubishi / ACH. FIQQY FIERLY A.Md.Kep.
1 Mobil 2010 204.000.000,00 200.000.000,00
Pajero / 2009 / Yang Bersangkutan
N5709ABC / HONDA / ACH. FIQQY FIERLY A.Md.Kep.
2 Sepeda Motor 2018 20.000.000,00 12.000.000,00
VARIO / 2017 / Yang Bersangkutan
JUMLAH 224.000.000,00 212.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama / Tahun
Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Peroleh Jumlah/Satuan
(Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Tahu
Atas Nama /
n Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perol (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
ehan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
ACH. FIQQY FIERLY
1 Logam Mulia A.Md.Kep. / Yang 150 GR 100.000.000,00 120.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 100.000.000,00 120.000.000,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jenis Surat Jumlah Lembar / Nilai Jual Saat
No Hubungan Nama Perusahaan
Berharga % Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama / Nama
Saldo Saat
No Jenis Kas Hubungan Bank/Lembaga Nomor Rekening
Pelaporan (Rp)
Keluarga Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
ACH. FIQQY
FIERLY
1 Tabungan A.Md.Kep. / JATIM 0322638990 250.000,00
Yang
Bersangkutan

Hal. 2
 ACH. FIQQY
FIERLY
2 Uang Tunai A.Md.Kep. / bca 200.000.000,00
Yang
Bersangkutan
JUMLAH 200.250.000,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Tunjangan
Gaji Pokok Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
Jabatan
(1) (2) (3) (4) (5)
42.610.400,00 3.710.000,00 126.572.761,00 11.868.690,00 161.024.471,00
JUMLAH 161.024.471,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Aulia Mafaza PNS - 198807032011012005 190.315.829,00
JUMLAH 190.315.829,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
No Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Malang / 03 Juli Malang / 09 Juli PNS - Kedinding Tengah Jaya
1 Aulia Mafaza
1988 2012 198807032011012005 1C/6B

Hal. 3
III.2 DATA ANAK
Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Ammar Tsaqif Malang / 30 Juni Kedinding Tengah Jaya
1 L Sekolah SD
Mumtaz 2013 1C/6B
Annas Kautsar Surabaya / 30 Kedinding Tengah Jaya
2 L Sekolah SD
Ibrahim Desember 2015 1C/6B

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ACH. FIQQY FIERLY A.Md.Kep.,

No. KTP : 3529242908860003
Tempat/Tanggal
: Sumenep, 08 Agustus 1986
Lahir
Pangkat/Jabatan : Penata Muda Tk. I III/b / Pengelola Program Imunisasi
Alamat : Kedinding Tengah Jaya 1C/6B, Kel. Tanah Kali Kedinding, Kec. Kenjeran 60129
NPWP : 87.377.416.0-608.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan
kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana
diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan
Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan
saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan
atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

ACH. FIQQY FIERLY A.Md.Kep.,

NIP 198608082011011017

Hal. 5