Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Bolaang Mongondow Selatan
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2023
NO LAPORAN : 2611594004

1. Nama Lengkap : SANDRA ANNEKE WETIK, NPWP : 85.752.693.5-.

2. Nomor KTP : 7111056404790001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : WOLOAN, 24 April 1979
5. Agama : Katolik
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 197904242005012023
8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 April 2018
9. Jabatan : STAF Mulai tanggal 01 Januari 2005
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI
11. Unit Kerja : PKM Dumagin
12. Alamat
- Kantor : DESA DUMAGIN A KEC. PINTIM Kode Pos 95776
- Rumah : Desa Motandoi Kec Pinolosian Timur Kode Pos 95776
13. No. Telepon : 082291755358

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 150.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 0,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 5.000.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 155.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 483.656.500,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -328.656.500,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 56.578.000,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 27.125.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 1.200.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 84.903.000,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 31.500.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 22.500.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 54.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 30.903.000,00
PERNYATAAN

.................... , ................................... 20...

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

SANDRA ANNEKE WETIK,

NIP 197904242005012023

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Tahu
Luas Tanah/ n NJOP Saat
Atas Nama / Hubungan Harga Perolehan
No Jenis Harta Luas Alamat Pero Pelaporan
Keluarga (Rp)
Bangunan leha (Rp)
n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

2 SLAMET RIADY SATTU /

1 Tanah & Bangunan 585 & 84 m DESA MOTANDOI 2016 3.000.000,00 150.000.000,00
Istri / Suami
JUMLAH 3.000.000,00 150.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Atas Nama /
Jenis Alat Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/ Hubungan
Transportasi Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama / Tahun
Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Peroleh Jumlah/Satuan
(Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama / Tahun
Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Peroleh Jumlah/Satuan
(Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jenis Surat Jumlah Lembar / Nilai Jual Saat
No Hubungan Nama Perusahaan
Berharga % Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama / Nama
Saldo Saat
No Jenis Kas Hubungan Bank/Lembaga Nomor Rekening
Pelaporan (Rp)
Keluarga Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
NDRA ANNEKE
1 Tabungan WETIK / Yang Bank Sulut 03002030003814 5.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 5.000.000,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Saldo Saat
No Atas Nama / Hubungan Keluarga Bank/Lembaga Nomor Rekening
Pelaporan (Rp)
Penyimpanan

Hal. 2
(1) (2) (3) (4) (5)
NDRA ANNEKE WETIK / Yang
1 Bank Sulut 03002030003814 483.656.500,00
Bersangkutan
JUMLAH 483.656.500,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Tunjangan
Gaji Pokok Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
Jabatan
(1) (2) (3) (4) (5)
41.328.000,00 15.250.000,00 0,00 0,00 56.578.000,00
JUMLAH 56.578.000,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 BOK PKM Dumagin 3.600.000,00
2 KAPITASI PKM Dumagin 2.000.000,00
3 TKD PKM Dumagin 21.525.000,00
JUMLAH 27.125.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 SLAMET RIADY SATTU PETANI 1.200.000,00
JUMLAH 1.200.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
No Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Inobonto / 27 Juni INOBONTO / 21
1 SLAMET RIADY SATTU PETANI DESA MOTANDOI
1972 Juli 2002

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
ANASTASSIO KOTAMOBAGU /
1 L PELAJAR DESA MOTANDOI
BENITTO SATTU 10 Oktober 2002
CATHARINA TONDANO / 20
2 P PELAJAR DESA MOTANDOI
ANTONIETTA SATTU Desember 2013

Hal. 3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SANDRA ANNEKE WETIK,

No. KTP : 7111056404790001
Tempat/Tanggal
: WOLOAN, 24 April 1979
Lahir
Pangkat/Jabatan : Penata III/c / STAF
Alamat : Desa Motandoi Kec Pinolosian Timur
NPWP : 85.752.693.5-.

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan
kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana
diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan
Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan
saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan
atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

SANDRA ANNEKE WETIK,

NIP 197904242005012023

Hal. 4