Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kota Batam
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2023
NO LAPORAN : 3272353002

1. Nama Lengkap : AFNA LUBIS, NPWP : 66.471.420.1-215.000

2. Nomor KTP : 1213085602820002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : MEDAN, 16 Februari 1982
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 198202162017052001
8. Pangkat : Pengatur Tk. I II/d Mulai tanggal 01 Oktober 2020
9. Jabatan : BIDAN TERAMPIL / PELAKSANA Mulai tanggal 01 Oktober 2020
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL UMUM
11. Unit Kerja : UPT. PUSKESMAS BULANG
12. Alamat
- Kantor : JL.ZAKARIA AHMAD KELURAHAN PULAU BULUH KECAMATAN Kode Pos 29472
BULANG
- Rumah : PERUMAHAN BENIH RAYA BLOK B 11 NO. 8 RT. 002 RW. 020 Kode Pos 29425
KEL.TANJUNG RIAU KEC. .SEKUPANG
13. No. Telepon : 082385387912

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 200.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 20.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 500.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 220.500.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 251.522.400,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -31.022.400,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 91.905.108,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 60.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 151.905.108,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 71.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 9.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 80.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 71.905.108,00
PERNYATAAN

.................... , ................................... 20...

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

AFNA LUBIS,

Hal. 1
NIP 198202162017052001

Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Tah
Luas Tanah/ un NJOP Saat
Atas Nama / Harga Perolehan
No Jenis Harta Luas Alamat Per Pelaporan
Hubungan Keluarga (Rp)
Bangunan oleh (Rp)
an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
PERUMAHAN BENIH
2 AFNA LUBIS / Istri / RAYA BLOK B 11 N0. 8 201
1 Tanah & Bangunan 72 & 36 m 198.000.000,00 200.000.000,00
Suami KEL. TANJUNG RIAU 9
KEC. SEKUPNG
JUMLAH 198.000.000,00 200.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
Tahu
No
Jenis Alat Atas Nama / Hubungan n Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Mo
Transportasi Keluarga Perol (Rp) Pelaporan (Rp)
del/ Tahun Pembutan
ehan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
BP.3256 IC / VARIO 150 AFNA LUBIS / Yang
1 Sepeda Motor 22.000.000,00 6.000.000,00
/ MATIC / 2017 Bersangkutan
BP. 2812 CR / VARIO
2 Sepeda Motor ALDY RIZA / Istri / Suami 27.000.000,00 14.000.000,00
160 / MATIC / 2022
JUMLAH 49.000.000,00 20.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama / Tahun
Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Peroleh Jumlah/Satuan
(Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama / Tahun
Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Peroleh Jumlah/Satuan
(Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jenis Surat Jumlah Lembar / Nilai Jual Saat
No Hubungan Nama Perusahaan
Berharga % Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama / Nama
Saldo Saat
No Jenis Kas Hubungan Bank/Lembaga Nomor Rekening
Pelaporan (Rp)
Keluarga Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
AFNA LUBIS /
1 Uang Tunai Yang bank Riau Kepri 106-21-24758 500.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 500.000,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)

Hal. 3
 JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Atas Nama / Hubungan Nama Bank/Lembaga Saldo Saat
No Nomor Rekening
Keluarga Penyimpanan Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
AFNA LUBIS / Yang
1 Bank BTN 00236-01-50-011648-7 219.912.400,00
Bersangkutan
MANDIRI UTAMA
2 ALDY RIZA / Istri / Suami 60922002410 31.610.000,00
FINANCE
JUMLAH 251.522.400,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Tunjangan
Gaji Pokok Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
Jabatan
(1) (2) (3) (4) (5)
40.802.400,00 2.880.000,00 53.748.684,00 5.525.976,00 91.905.108,00
JUMLAH 91.905.108,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 ALDY RIZA WIRASWASTA 60.000.000,00
JUMLAH 60.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
No Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
PERUMAHAN BENIH
P.BRANDAN / 13 MEDAN / 20 April RAYA BLOK B 11 NO.8
1 ALDY RIZA WIRASWASTA
November 1979 2008 KEL. TANJUNG RIAU
KEC. SEKUPANG

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Hal. 4
 PERUMAHAN BENIH
MUHAMMAD SIRAAJ MEDAN / 20 RAYA BLOK B 11 NO. 8
1 L PELAJAR
AL-MUBARAKH Januari 2009 KEL.TANJUNG RIAU
KEC. SEKUPANG

Hal. 5
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AFNA LUBIS,

No. KTP : 1213085602820002
Tempat/Tanggal
: MEDAN, 16 Februari 1982
Lahir
Pangkat/Jabatan : Pengatur Tk. I II/d / BIDAN TERAMPIL / PELAKSANA
Alamat : PERUMAHAN BENIH RAYA BLOK B 11 NO. 8 RT. 002 RW. 020 KEL.TANJUNG RIAU KEC.
.SEKUPANG
NPWP : 66.471.420.1-215.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan
kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana
diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan
Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan
saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan
atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

AFNA LUBIS,
NIP 198202162017052001

Hal. 6