Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Musi Banyuasin
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2023
NO LAPORAN : 1753499003

1. Nama Lengkap : M. Rusdi, NPWP : 78.199.859.6-314.000

2. Nomor KTP : 1606011001680002
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Kayuara, 10 Januari 1968
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 196801102002121003
8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 April 2019
9. Jabatan : Pengelola Budidaya dan Pengembangan Mulai tanggal 10 Februari 2020
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL UMUM
11. Unit Kerja : Dinas Tanaman Pangan, Holtikulturaldan Peternakan Kab. Muba
12. Alamat
- Kantor : Jalan Merdeka No. 452 Kel. Serasan Jaya Kecamatan Sekayu Kode Pos 30711
- Rumah : Komplek Griya Randik Blok B.1 NO 25 Kel. Kayuara Kec. Kode Pos 30711
Sekayu
13. No. Telepon : 08127865297

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 294.440.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 2.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 1.500.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 297.940.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 46.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 251.940.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 84.849.792,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 84.849.792,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 60.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 15.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 75.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 9.849.792,00
PERNYATAAN

.................... , ................................... 20...

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

M. Rusdi,
NIP 196801102002121003

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Tah
Luas Tanah/ un NJOP Saat
Atas Nama / Harga Perolehan
No Jenis Harta Luas Alamat Pero Pelaporan
Hubungan Keluarga (Rp)
Bangunan leha (Rp)
n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Komp. Griya Randik B.I
2 M. Rusdi / Yang No. 25 Rt. 017 Rw. 07
1 Bangunan 110 m 2013 5.832.000,00 154.720.000,00
Bersangkutan Kel. Kayuara Kec.
Sekayu
Komp. Griya Randik B.I
2 M. Rusdi / Yang No. 25 Rt. 017 Rw. 07
2 Tanah 142 m 2013 14.626.000,00 139.720.000,00
Bersangkutan Kel. Kayuara Kec.
Sekayu
JUMLAH 20.458.000,00 294.440.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
Tahu
No
Jenis Alat Atas Nama / Hubungan n Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Mo
Transportasi Keluarga Perol (Rp) Pelaporan (Rp)
del/ Tahun Pembutan
ehan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
BG 2151 BJ / Yamaha / M. Rusdi / Yang
1 Sepeda Motor 2010 5.000.000,00 2.000.000,00
Sepeda Motor R2 / 2002 Bersangkutan
JUMLAH 5.000.000,00 2.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama / Tahun
Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Peroleh Jumlah/Satuan
(Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama / Tahun
Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Peroleh Jumlah/Satuan
(Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jenis Surat Jumlah Lembar / Nilai Jual Saat
No Hubungan Nama Perusahaan
Berharga % Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama / Nama
Saldo Saat
No Jenis Kas Hubungan Bank/Lembaga Nomor Rekening
Pelaporan (Rp)
Keluarga Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
M. Rusdi / Yang
1 Uang Tunai 1.500.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 1.500.000,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)

Hal. 2
 JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Saldo Saat
No Atas Nama / Hubungan Keluarga Bank/Lembaga Nomor Rekening
Pelaporan (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
1 M. Rusdi / Yang Bersangkutan Koperasi KPN Sadar 46.000.000,00
JUMLAH 46.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Tunjangan
Gaji Pokok Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
Jabatan
(1) (2) (3) (4) (5)
40.503.600,00 2.220.000,00 50.263.344,00 8.137.152,00 84.849.792,00
JUMLAH 84.849.792,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
No Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Komp. Griya Randik B.I
Kayaura / 20 Kayuara / 07 No. 25 Rt. 017 Rw. 07
1 Ermawati Ibu Rumah Tangga
Januari 1969 Agustus 1994 Kel. Kayuara Kec.
Sekayu

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Komp. Griya Randik B.I
kayuara / 25 Juli Tenaga Kerja Sukarela No. 25 Rt. 017 Rw. 07
1 Eka Pertiwi P
1995 (TKS) Kel. Kayuara Kec.
Sekayu

Hal. 3
 Komp. Griya Randik B.I
Kayuara / 27 No. 25 Rt. 017 Rw. 07
2 Dwi Nopitrisari P Mahasiswi
November 1999 Kel. Kayuara Kec.
Sekayu
Komp. Griya Randik B.I
Kayuara / 15 No. 25 Rt. 017 Rw. 07
3 Yusril Mahendra L Pelajar
Agustus 2003 Kel. Kayuara Kec.
Sekayu

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Rusdi,
No. KTP : 1606011001680002
Tempat/Tanggal
: Kayuara, 10 Januari 1968
Lahir
Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Pengelola Budidaya dan Pengembangan
Alamat : Komplek Griya Randik Blok B.1 NO 25 Kel. Kayuara Kec. Sekayu
NPWP : 78.199.859.6-314.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan
kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana
diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan
Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan
saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan
atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

M. Rusdi,
NIP 196801102002121003

Hal. 5