Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2020
NO LAPORAN : 1972003001

1. Nama Lengkap : Barlian HS, NPWP : 48.666.636.5-801.000

2. Nomor KTP : 7371111211590001
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : KAMPUNG AIE(ACEH), 12 November 1959
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 195911121990031001
8. Pangkat : Pembina Utama Muda IV/c Mulai tanggal 07 Mei 2012
9. Jabatan : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI Mulai tanggal 20 Juni 2005
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI
11. Unit Kerja : POLITEKNIK NEGERI UJUNG PANDANG
12. Alamat
- Kantor : Jl. P Kemerdekaan KM 10 Tamalanrea Makassar Kode Pos 90245
- Rumah : BTP BLOK M176 MAKASSAR Kode Pos 90245
13. No. Telepon : 081342373829
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 646.896.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 173.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 22.000.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 841.896.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 68.880.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 773.016.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 97.873.840,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 53.714.220,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 300.000.000,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 108.101.400,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 559.689.460,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 144.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 51.600.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 195.600.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 364.089.460,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

Barlian HS,
NIP 195911121990031001

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Diana Sumantri / Istri / BTP Blok M 176
1 Tanah & Bangunan 128 & 304 m2 2012 500.000.000,00 496.896.000,00
Suami Makassar
Barlian HS / Yang Kasimburang
2 Tanah 1502 m2 2009 17.000.000,00 150.000.000,00
Bersangkutan Kecamatan Parangloe
JUMLAH 517.000.000,00 646.896.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
DD1481 KP / Honda / Barlian HS / Yang
1 Mobil 2014 229.500.000,00 160.000.000,00
Freed / 2013 Bersangkutan
DD2032IU/Yamaha/Spd
Diana Sumantri / Istri /
2 Sepeda Motor Motor/2014 / Yamaha / 2014 17.725.000,00 9.000.000,00
Suami
Sepeda Motor / 2014
DD2032IU/Honda/Spd
Muhammad Ariya Afif /
3 Sepeda Motor Motor/2009 / Honda / 2009 7.249.000,00 4.000.000,00
Anak
Sepeda Motor / 2009
JUMLAH 254.474.000,00 173.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Barlian HS / Yang
1 Tabungan BSM 7140917871 22.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 22.000.000,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

Hal. 2
 Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
Diana Sumantri / Istri /
1 BSM 7030106037 68.880.000,00
Suami
JUMLAH 68.880.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
71.474.200,00 12.600.000,00 20.834.016,00 7.034.376,00 97.873.840,00
JUMLAH 97.873.840,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total
No Jenis Penghasilan Lembaga Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
Tunjangan Profesi Politeknik Negeri Ujung
1 53.714.220,00
Dosen Pandang
JUMLAH 53.714.220,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
Kampung Aie Kec.
1 Warisan Tanah 300.000.000,00
Simeulue Tengah (Aceh)
JUMLAH 300.000.000,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
PNS -
1 Diana Sumantri 108.101.400,00
196909301998012002
JUMLAH 108.101.400,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Lata Ayah / 30 Lata Ayah / 03 PNS - BTP Blok M 176
Diana Sumantri
September 1969 September 1992 196909301998012002 Makassar

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Ujung Pandang /
1 Muhammad Ariya Afif L Swasta Jakarta
15 Mei 1994

Hal. 3
 Kampung Aie, 11-
BTP Blok M 176
2 Atika Liana Barlian 02-1998 / 11 P Mahasiswi
Makassar
Februari 1998
Muhammad Farid Banda Aceh / 30
3 L PNS BOGOR
Farhan Oktober 1999
Makassar / 24 Mei
4 Ahmad Jilan Shadiq L Siswa BTP Blo M 176 Makassar
2004

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Barlian HS,

No. KTP : 7371111211590001

Tempat/Tanggal
: KAMPUNG AIE(ACEH), 12 November 1959
Lahir

Pangkat/Jabatan : Pembina Utama Muda IV/c / STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI

Alamat : BTP BLOK M176 MAKASSAR

NPWP : 48.666.636.5-801.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

Barlian HS,
NIP 195911121990031001

Hal. 5