Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Tulungagung
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2021
NO LAPORAN : 3138826001

1. Nama Lengkap : EMI ANDARUKMI, NPWP : 48.564.779.6-629.000

2. Nomor KTP : 3504024709730001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : TULUNGAGUNG, 07 September 1973
5. Agama :
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 197309072005012004
8. Pangkat : Pembina Tk I IV/b Mulai tanggal 01 Oktober 2018
9. Jabatan : Dokter Madya Mulai tanggal 01 Oktober 2018
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI
11. Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS BEJI
12. Alamat
- Kantor : JLN MASTRIP DESA BEJI Kode Pos 66233
- Rumah : Jln Jambu no 53 Desa Kepuh Boyolangu Tulungagung Kode Pos 66234
13. No. Telepon : 0355328837
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 181.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 2.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 2.181.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 2.181.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 87.438.540,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 10.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 97.438.540,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 60.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 12.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 72.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 25.438.540,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

EMI ANDARUKMI,
NIP 197309072005012004

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JLN JAMBU 53 DS
EMI ANDARUKMI /
1 Tanah & Bangunan 616 & 450 m 2
KEPUH KEC 2015 570.000.000,00 181.000,00
Yang Bersangkutan
BOYOLANGU
JUMLAH 570.000.000,00 181.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
AG 1355 TL / HONDA / EMI ANDARUKMI /
1 Mobil 2015 429.000.000,00 2.000.000,00
SEDAN / 2015 Yang Bersangkutan
JUMLAH 429.000.000,00 2.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

Hal. 2
II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
43.681.200,00 14.400.000,00 34.560.000,00 5.202.660,00 87.438.540,00
JUMLAH 87.438.540,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JAENAL SODIK RUDI
1 WIRASWASTA 10.000.000,00
WIYONO
JUMLAH 10.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
JLN JAMBU NO 53 DS
JAENAL SODIK RUDI TULUNGAGUNG / TULUNGAGUNG / KEPUH KEC
WIRASWASTA
WIYONO 04 April 1971 26 Juni 1998 BOYOLANGU
TULUNGAGUNG

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
TULUNGAGUNG / JLN JAMBU N0 53 DS
1 ANDIKA FAIRUZ ZAKI 30 September L PELAJAR/MAHASISWA KEPUH KEC
1999 BOYOLANGU
JLN JAMBU 53 DS
AMADEO HANNAN AL TULUNGAGUNG /
2 L PELAJAR/MAHASISWA KEPUH KEC
VATIRY 22 Februari 2008
BOYOLANGU

Hal. 3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EMI ANDARUKMI,

No. KTP : 3504024709730001

Tempat/Tanggal
: TULUNGAGUNG, 07 September 1973
Lahir

Pangkat/Jabatan : Pembina Tk I IV/b / Dokter Madya

Alamat : Jln Jambu no 53 Desa Kepuh Boyolangu Tulungagung

NPWP : 48.564.779.6-629.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

EMI ANDARUKMI,
NIP 197309072005012004

Hal. 4