Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Sragen
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2022
NO LAPORAN : 1890476004

1. Nama Lengkap : VIRONIKA INTAN WIJAYANTI, NPWP : 66.389.460.8-528.000

2. Nomor KTP : 3314135502840006
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Sragen, 15 Februari 1984
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 198402152017042006
8. Pangkat : Pengatur Tk. I II/d Mulai tanggal 01 April 2021
9. Jabatan : Bidan Terampil Mulai tanggal 01 April 2021
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU TERAMPIL
11. Unit Kerja : DINAS KESEHATAN
12. Alamat
- Kantor : Jl. Gatot Subroto, Nglangak, Kwangen, gemolong, Sragen Kode Pos 57274
- Rumah : Gedangan RT. 09, Peleman, Gemolong, Sragen Kode Pos 57274
13. No. Telepon : 081227552782
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 139.080.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 13.500.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 50.000.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 202.580.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 51.500.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 151.080.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 40.896.632,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 38.300.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 43.577.184,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 122.773.816,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 80.500.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 16.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 96.500.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 26.273.816,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

VIRONIKA INTAN WIJAYANTI,

NIP 198402152017042006

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JUNI EKO SAPUTRO / Trobayan, Kalijambe,
1 Tanah 385 m2 2010 12.000.000,00 7.800.000,00
Istri / Suami Sragen
VIRONIKA INTAN
Gedangan Rt 09,
2 Tanah 560 m2 WIJAYANTI / Yang 2010 130.000.000,00 15.120.000,00
peleman, Gemolong
Bersangkutan
VIRONIKA INTAN Gedangan Rt 09,
3 Bangunan 120 m2 WIJAYANTI / Yang Peleman, Gemolong, 2017 200.000.000,00 116.160.000,00
Bersangkutan Sragen
JUMLAH 342.000.000,00 139.080.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
VIRONIKA INTAN
AD-5950-E / HONDA /
1 Sepeda Motor WIJAYANTI / Yang 2020 19.000.000,00 13.500.000,00
MATIC / 2020
Bersangkutan
JUMLAH 19.000.000,00 13.500.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
VIRONIKA INTAN
WIJAYANTI /
1 Tabungan BKK 041106171 50.000.000,00
Yang
Bersangkutan
JUMLAH 50.000.000,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

Hal. 2
I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
VIRONIKA INTAN
1 WIJAYANTI / Yang BPD Jateng 2063002219 51.500.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 51.500.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
41.731.200,00 3.360.000,00 1.015.098,00 5.209.666,00 40.896.632,00
JUMLAH 40.896.632,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
BIDAN PRAKTEK
1 PUSKESMAS 9.500.000,00
MANDIRI
2 TPP PUSKESMAS 10.800.000,00
3 JASPEL PUSKESMAS 18.000.000,00
JUMLAH 38.300.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Juni Eko Saputro Polri 43.577.184,00
JUMLAH 43.577.184,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Gedangan RT. 9,
Boyolali / 08 Juni Sragen / 24 Agustus
Juni Eko Saputro Polri Peleman, Gemolong,
1980 2008
Sragen

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Gedangan Rt. 9,
Jessica Syafa Dzakia Sragen / 28
1 P Pelajar Peleman, gemolong,
Saputro November 2009
Sragen

Hal. 3
 Gedangan Rt. 9,
Meisya Beryll Adzkia Sragen / 27
2 P - Peleman, Gemolong,
Saputro Januari 2016
Sragen

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : VIRONIKA INTAN WIJAYANTI,

No. KTP : 3314135502840006

Tempat/Tanggal
: Sragen, 15 Februari 1984
Lahir

Pangkat/Jabatan : Pengatur Tk. I II/d / Bidan Terampil

Alamat : Gedangan RT. 09, Peleman, Gemolong, Sragen

NPWP : 66.389.460.8-528.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

VIRONIKA INTAN WIJAYANTI,

NIP 198402152017042006

Hal. 5