Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Sragen
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2018
NO LAPORAN : 1890170001

1. Nama Lengkap : ANNAS FAJARWATI, NPWP : 66.424.469.6-528.000

2. Nomor KTP : 3314105907820006
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : sragen, 19 Juli 1982
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 198207192017042004
8. Pangkat : Pengatur II/c Mulai tanggal 01 April 2017
9. Jabatan : Fungsional Mulai tanggal 01 April 2017
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL UMUM
11. Unit Kerja : DINAS KESEHATAN
12. Alamat
- Kantor : PUSKESMAS SIDOHARJO JL. Sidoharjo-Singopadu Km 01, Kode Pos 57281
Sidoharjo, Sragen
- Rumah : sine rt 02 rw 04 sine,sragen Kode Pos 57231
13. No. Telepon : 081329207801
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 150.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 90.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 240.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 140.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 100.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 32.007.040,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 6.000.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 20.160.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 24.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 82.167.040,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 60.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 5.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 65.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 17.167.040,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

ANNAS FAJARWATI,
NIP 198207192017042004

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Ngijo RT 25,
ANNAS FAJARWATI /
1 Tanah & Bangunan 300 & 150 m 2
Kedungwaduk, 2010 100.000.000,00 150.000.000,00
Yang Bersangkutan
Karangmalang, Sragen
JUMLAH 100.000.000,00 150.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
AD-6619-AEE / HONDA / ANNAS FAJARWATI /
1 Sepeda Motor 2011 14.000.000,00 10.000.000,00
matic / 2011 Yang Bersangkutan
AD-8424-NN / DAIHATSU ANNAS FAJARWATI /
2 Mobil 2016 90.000.000,00 80.000.000,00
/ SEDAN / 2011 Yang Bersangkutan
JUMLAH 104.000.000,00 90.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
ANNAS FAJARWATI / BPD Jateng Cab
1 3010239086 140.000.000,00
Yang Bersangkutan Sragen

Hal. 2
 JUMLAH 140.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
25.810.720,00 2.160.000,00 7.755.876,00 3.719.556,00 32.007.040,00
JUMLAH 32.007.040,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Praktek Bidan BPM 6.000.000,00
JUMLAH 6.000.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
1 TPP 5.760.000,00
2 Jaspel 14.400.000,00
JUMLAH 20.160.000,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Andri Wiratno Swasta 24.000.000,00
JUMLAH 24.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Sragen / 28 April Sragen / 10
Andri Wiratno Swasta Sine RT 02, Sine, Sragen
1982 November 2005

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Sragen / 21
1 Nadiya Muthia Muflihah P Pelajar Sine RT 02, Sine, Sragen
Oktober 2006
Muhammad Fakhrul Sragen / 29
2 L Pelajar Sine RT 02, Sine, Sragen
Millal Desember 2010
Sragen / 18
3 Aisyah Zulfa Shofiyah P Belum sekolah Sine RT 02, Sine, Sragen
Januari 2014

Hal. 3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANNAS FAJARWATI,

No. KTP : 3314105907820006

Tempat/Tanggal
: sragen, 19 Juli 1982
Lahir

Pangkat/Jabatan : Pengatur II/c / Fungsional

Alamat : sine rt 02 rw 04 sine,sragen

NPWP : 66.424.469.6-528.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

ANNAS FAJARWATI,
NIP 198207192017042004

Hal. 4