FORMULIR PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

STIKES AN-NUR PURWODADI
RUANG RAWAT : TANGGAL DIRAWAT :
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : _____________(L/P) Tanggal Pengkajian :________________
Umur : _____________ No. Rekam Medik :________________
Informan : _____________________________________________________

II. ALASAN MASUK

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil  Kurang berhasil  Tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik   
Aniaya seksual   
Kekerasan dalam keluarga   
Tindakan kriminal   

Jelaskan No. 1,2,3 : ______________________________________

______________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________
______________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

 ya Tidak
Hubungan keluarga gejala Riwayat pengobatan /perawatan
_________________ ______________ ____________________________
_________________ ______________ ____________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

IV. FISIK
 1. Tanda vital TD : _______ N : ________ S : ________ P :________
2. Ukuran TB :________ BB:________  Turun  Naik
3. Keluhan fisik  Ya Tidak
Jelaskan : ______________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (lihat petunjuk)

Jelaskan : ______________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

2. Konsep diri :
a. Citra tubuh :______________________________________________
______________________________________________
b. Identitas :______________________________________________
______________________________________________
c. Peran :______________________________________________
______________________________________________
d. Ideal diri :______________________________________________
______________________________________________
e. Harga diri :______________________________________________
______________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

3. Hubungan sosial
a. Orang dekat :
__________________________________________________________
__________________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
__________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
__________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

4. Spriritual
 a. Nilai dan keyakinan :

__________________________________________________________
b. Kegiatan Ibadah :

__________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi  Penggunaan pakaian  Cara berpakaian
tidak sesuai tidak seperti
biasanya
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________

2. Pembicaraan
 Cepat  Keras  Gagap  Inkoheren
 Apatis  Lambat  Membisu  Tidak mampu
memulai
pembicaraan
Jelaskan :____________________________________________________
Masalah Keperawatan :________________________________________

3. Aktivitas motorik
 Lesu  Tegang  Gelisah  Agitasi
 Tik  Grimasen  Tremor  Kompulsif
Jelaskan :____________________________________________________
Masalah Keperawatan :________________________________________

4. Alam perasaan
Sedih  Ketakutan  Putus asa
 Khawatir  Gembira berlebihan
Jelaskan :____________________________________________________
Masalah Keperawatan :________________________________________

5. Afek
 Datar  Tumpul  Labil  Tidak sesuai
Jelaskan :____________________________________________________
Masalah Keperawatan :________________________________________

6. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan  Tidak  Mudah
kooperatif tersinggung
 Kontak mata kurang  Defensif  Curiga
 Jelaskan :____________________________________________________
Masalah Keperawatan :________________________________________

7. Persepsi
Halusinasi
 Pendengaran  Penglihatan  Perabaan
 Pengecapan  Penghidu
Jelaskan :____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

8. Proses Pikir
 Sirkumstansial  Tangensial  Kehilangan Asosiasi

 Flight of ideas  Blocking  pengulanag

pembicaraan /
persevarasi
Jelaskan :____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

9. Isi Pikir
 Obsesi  Fobia  Hipokondria
 Depersonalisasi  Ide yang terkait  Pikiran magis
Waham
 Agama  Somatik  Kebesaran  Curiga
 Nihilistik  Sisip pikir  Siar pikir  Kontrol pikir
Jelaskan :____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

10. Tingkat kesadaran

 Bingung  Sedasi  Stupor

Disorientasi :
 Waktu  Tempat  Orang
Jelaskan :____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka  Gangguan daya ingat jangka
panjang pendek
 Gangguan daya ingat saat ini  Konfabulasi
Jelaskan :____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih  Tidak mampu  Tidak mampu
 berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan :____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________
13. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan  Gangguan bermakna
Jelaskan :____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

14. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang  Menyalahkan hal-hal di luar
diderita dirinya
Jelaskan :____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan minimal  Bantuan total
2. Defekasi/berkemih
 Bantuan minimal  Bantuan total
3. Mandi
 Bantuan minimal  Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal  Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

 Tidur siang lama: __________ s/d ____________
 Tidur malam lama: _________ s/d ____________
 Aktivitas sebelum/setelah tidur:___________ s/d ___________
6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal  Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan  
Sistem pendukung  
8. Aktivitas di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan  
Menjaga kerapian rumah  
Mencuci pakaian  
Mengatur keuangan  
9. Aktivitas di luar rumah
Ya Tidak
Belanja  
Transportasi  
Lain-lain  
 Jelaskan :____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
 Teknik relokasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olahraga  Mencederai diri
 Lainnya  Lainnya
Jelaskan :____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
__________________________________________________________
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
__________________________________________________________
 Masalah dengan pendidikan, uraikan
__________________________________________________________
 Masalah dengan pekerjaan, uraikan
__________________________________________________________
 Masalah dengan perumahan, uraikan
__________________________________________________________
 Masalah dengan ekonomi, uraikan
__________________________________________________________
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
__________________________________________________________
 Masalah lainnya, uraikan
__________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:

 Penyakit jiwa  Sistem pendukung
 Faktor presipitasi  Penyakit fisik
 Koping  Obat-obatan
 Lainnya : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis Medik : _______________________________________________
_______________________________________________
Terapi Medik : _______________________________________________
________________________________________________
 XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________

XIII. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

_________________________
Mahasiswa

_________________________