Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOERATNO GEMOLONG
dr. SOERATNO GEMOLONG Jln. Dr. Soetomo No, 792 Telp. 0271-6811839 Fax. 0271-6811439
Jln. Dr. Soetomo No, 792 Telp. 0271-6811839 Fax. 0271-6811439 e-mail : rsudgemolong@yahoo.com SRAGEN 57274
e-mail : rsudgemolong@yahoo.com SRAGEN 57274

kepada :
kepada :
Yth ……………………………….
Yth ……………………………….
Di Tempat
Di Tempat
Dengan Hormat,
Dengan Hormat,
Mohon pemeriksaan lebih lanjut untuk kelayakan pemberian
Mohon pemeriksaan lebih lanjut untuk kelayakan Vaksinasi Covid 19 jenis Moderna, Astra Z, Sinovac (coret yg
pemberian Vaksinasi Covid 19 jenis Moderna, Astra Z, tidak perlu) pada pasien atas nama :
Sinovac (coret yg tidak perlu) pada pasien atas nama :
Nama :
Nama :
Umur :
Umur :
Alamat :
Alamat :

Atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih.


Atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih.

Gemolong, ………….2021
Gemolong, ………….2021 Hormat Kami,
Hormat Kami,

(…………………….……..)
(…………………….……..)

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN


PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOERATNO GEMOLONG
dr. SOERATNO GEMOLONG Jln. Dr. Soetomo No, 792 Telp. 0271-6811839 Fax. 0271-6811439
Jln. Dr. Soetomo No, 792 Telp. 0271-6811839 Fax. 0271-6811439 e-mail : rsudgemolong@yahoo.com SRAGEN 57274
e-mail : rsudgemolong@yahoo.com SRAGEN 57274

kepada :
kepada :
Yth ……………………………….
Yth ……………………………….
Di Tempat
Di Tempat
Dengan Hormat,
Dengan Hormat,
Mohon pemeriksaan lebih lanjut untuk kelayakan pemberian
Mohon pemeriksaan lebih lanjut untuk kelayakan Vaksinasi Covid 19 jenis Moderna, Astra Z, Sinovac (coret yg
pemberian Vaksinasi Covid 19 jenis Moderna, Astra Z, tidak perlu) pada pasien atas nama :
Sinovac (coret yg tidak perlu) pada pasien atas nama :
Nama :
Nama :
Umur :
Umur :
Alamat :
Alamat :

Atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih.


Atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih.

Gemolong, ………….2021
Gemolong, ………….2021 Hormat Kami,
Hormat Kami,

(…………………….……..)
(…………………….……..)

Anda mungkin juga menyukai