kepada :
kepada :
Yth ……………………………….
Yth ……………………………….
Di Tempat
Di Tempat
Dengan Hormat,
Dengan Hormat,
Mohon pemeriksaan lebih lanjut untuk kelayakan pemberian
Mohon pemeriksaan lebih lanjut untuk kelayakan Vaksinasi Covid 19 jenis Moderna, Astra Z, Sinovac (coret yg
pemberian Vaksinasi Covid 19 jenis Moderna, Astra Z, tidak perlu) pada pasien atas nama :
Sinovac (coret yg tidak perlu) pada pasien atas nama :
Nama :
Nama :
Umur :
Umur :
Alamat :
Alamat :
Gemolong, ………….2021
Gemolong, ………….2021 Hormat Kami,
Hormat Kami,
(…………………….……..)
(…………………….……..)
kepada :
kepada :
Yth ……………………………….
Yth ……………………………….
Di Tempat
Di Tempat
Dengan Hormat,
Dengan Hormat,
Mohon pemeriksaan lebih lanjut untuk kelayakan pemberian
Mohon pemeriksaan lebih lanjut untuk kelayakan Vaksinasi Covid 19 jenis Moderna, Astra Z, Sinovac (coret yg
pemberian Vaksinasi Covid 19 jenis Moderna, Astra Z, tidak perlu) pada pasien atas nama :
Sinovac (coret yg tidak perlu) pada pasien atas nama :
Nama :
Nama :
Umur :
Umur :
Alamat :
Alamat :
Gemolong, ………….2021
Gemolong, ………….2021 Hormat Kami,
Hormat Kami,
(…………………….……..)
(…………………….……..)