Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Provinsi Bengkulu
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2017
NO LAPORAN : 1436422001

1. Nama Lengkap : HASNI, SE, NPWP : 14.122.604.3-311.000

2. Nomor KTP : 1771035812670001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : BENGKULU, 18 Desember 1967
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 196712181990032002
8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 Maret 2015
9. Jabatan : KEPALA SEKSI KERJASAMA ANTAR Mulai tanggal 01 Januari 1900
LEMBAGA DAN PELAYANAN
MASYARAKAT
10. Eselon : IV.a
11. Unit Kerja : DINAS PERHUBUNGAN PROVINSI BENGKULU
12. Alamat
- Kantor : JL.KAPTEN TENDEAN NO.32 KM.6,5 KOTA BENGKULU Kode Pos 38224
- Rumah : JL. VETERAN RT.IV NO.56 KOTA BENGKULU Kode Pos 38115
13. No. Telepon : 073624281
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 60.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 107.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 12.269.017,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 179.269.017,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 179.269.017,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 54.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 54.000.000,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 0,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 0,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 0,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 54.000.000,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

HASNI, SE,
NIP 196712181990032002

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
HASNI / Yang JL.PAGAR DEWA
1 Tanah 300 m2 1998 15.000.000,00 60.000.000,00
Bersangkutan BENGKULU
JUMLAH 15.000.000,00 60.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
BD6215 / SEPEDA
1 Sepeda Motor ARIE / Lainnya 2015 8.000.000,00 7.000.000,00
MOTOR / R2 / 2013
BD.1947 AJ / TOYOTA / MAHYUNIR / Istri /
2 Mobil 2013 120.000.000,00 100.000.000,00
AVANZA / 2011 Suami
JUMLAH 128.000.000,00 107.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
HASNI / Yang PEMBANGUNAN
1 Uang Tunai 001-02.01.29623-9 12.269.017,00
Bersangkutan DAERAH BENGKULU
JUMLAH 12.269.017,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)

Hal. 2
 JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total
No Nama Pekerjaan Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
PNS - NIP.
1 Drs.Mahyunir, MPd 54.000.000,00
196505062006041008
JUMLAH 54.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Jl. Veteran RT.IV No. 56
Bengkulu / 06 Mei BENGKULU / 03 PNS - NIP.
Drs.Mahyunir, MPd Kelurahan Jitra Kota
2017 November 2001 196505062006041008
Bengkulu

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
MUTHIARANI BENGKULU / 09 JL.VETERAN RT.IV
1 P PELAJAR
MAHYUNIR NUR Oktober 2002 NO.56 BENGKULU
AHMAD ZAKLY BENGKULU / 11 JL.VETERAN RT.IV
2 L PELAJAR
MAHYUNIR NUR Mei 2005 NO.56 BENGKULU
HANIF AKBAR BENGKULU / 12 JL. VETERAN RT.IV,
3 L Pelajar
MAHYUNIR NUR Oktober 2007 NO.56 BENGKULU

Hal. 3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HASNI, SE,

No. KTP : 1771035812670001

Tempat/Tanggal
: BENGKULU, 18 Desember 1967
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / KEPALA SEKSI KERJASAMA ANTAR LEMBAGA DAN PELAYANAN
MASYARAKAT

Alamat : JL. VETERAN RT.IV NO.56 KOTA BENGKULU

NPWP : 14.122.604.3-311.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

HASNI, SE,
NIP 196712181990032002

Hal. 4