Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Rembang
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2022
NO LAPORAN : 2472519003

1. Nama Lengkap : Sumiyati, NPWP : 34.334.739.9-507.000

2. Nomor KTP : 3317056803850009
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Rembang, 18 Maret 1985
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 198503182017042002
8. Pangkat : Pengatur Tk. I II/d Mulai tanggal 01 April 2021
9. Jabatan : Bidan Pelaksana Mulai tanggal 01 April 2021
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU TERAMPIL
11. Unit Kerja : PUSKESMAS SARANG 1
12. Alamat
- Kantor : Jl.Pasar Sarang no 27 Kode Pos 59274
- Rumah : Desa sarangmeduro rt01 rw01 kec.sarang kab.rembang Kode Pos 59274
59274
13. No. Telepon : 0356411007
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 32.101.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 150.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 60.000.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 242.101.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 225.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 17.101.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 38.750.400,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 22.800.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 145.185.998,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 200.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 406.736.398,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 150.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 50.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 200.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 206.736.398,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

Sumiyati,
NIP 198503182017042002

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Desa sarangmeduro rt1
Sutris/sumiyati / Istri /
1 Tanah & Bangunan 45 & 35 m 2
rw 1 kec.sarang 2013 140.000.000,00 32.101.000,00
Suami
kab.rembang
JUMLAH 140.000.000,00 32.101.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Siti nur kholisoh /
1 Sepeda Motor / Honda / Beat / 2016 2016 14.400.000,00 10.000.000,00
Lainnya
H 9184 JE / Suzuki /
2 Mobil Sutiyem / Lainnya 2019 135.000.000,00 125.000.000,00
Ertiga gx / 2014
JUMLAH 149.400.000,00 135.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Sumiyati / Yang
1 Logam Mulia 2013/2019 30gram 18.000.000,00 15.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 18.000.000,00 15.000.000,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Sumiyati / Yang
1 Uang Tunai Mandiri 1840088868888 60.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 60.000.000,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

Hal. 2
 Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
Sumiyati / Yang
1 BPD 202921167 150.000.000,00
Bersangkutan
Sutris / Yang
2 Mandiri 1840088868888 75.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 225.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
38.750.400,00 3.812.365,00 0,00 3.812.365,00 38.750.400,00
JUMLAH 38.750.400,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Kapitasi Puskesmas Sarang 1 22.800.000,00
JUMLAH 22.800.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
1 Salon 120.000.000,00
2 Lainnya 25.185.998,00
JUMLAH 145.185.998,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 SUTRIS Perawat swasta 200.000.000,00
JUMLAH 200.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Desa sarangmeduro rt1
Grobogan / 26 Rembang / 28
SUTRIS Perawat swasta rw 1 kec.sarang
November 1980 September 2008
kab.rembang

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Desa sarangmeduro rt1
Rembang / 08 Juli
1 Nataka Estu Hakim L Usia sekolah rw 1 kec.sarang
2009
kab.rembang

Hal. 3
 Desa sarangmeduro rt1
Rembang / 18
2 Abdul Fattah Ar Rizieq L Apras rw1 kec.sarang
Maret 2015
kab.rembang

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sumiyati,

No. KTP : 3317056803850009

Tempat/Tanggal
: Rembang, 18 Maret 1985
Lahir

Pangkat/Jabatan : Pengatur Tk. I II/d / Bidan Pelaksana

Alamat : Desa sarangmeduro rt01 rw01 kec.sarang kab.rembang 59274

NPWP : 34.334.739.9-507.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

Sumiyati,
NIP 198503182017042002

Hal. 5