Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Morowali Utara
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2023
NO LAPORAN : 3176906003

1. Nama Lengkap : IRAWATI SUDIN, NPWP : 79.118.199.3-833.000

2. Nomor KTP : 7206125112720001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Kolonodale, 12 Juli 1972
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 197207122003122005
8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 Oktober 2020
9. Jabatan : Jabatan penelaah perkembangan BUMD Mulai tanggal 01 September 2022
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL UMUM
11. Unit Kerja : SEKRETARIAT WALIKOTA
12. Alamat
- Kantor : Jl. Balai Kota Kode Pos 94234
- Rumah : BTN GRIYA PALUPI PERMAI BLOK K NO.1 Kode Pos 94222
13. No. Telepon : 0

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 240.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 220.700.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 460.700.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 80.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 380.700.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 24.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 24.000.000,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 46.200.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 0,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 46.200.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. -22.200.000,00
PERNYATAAN

.................... , ................................... 20...

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

IRAWATI SUDIN,
NIP 197207122003122005

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Tah
Luas Tanah/ un NJOP Saat
N Atas Nama / Harga Perolehan
Jenis Harta Luas Alamat Per Pelaporan
o Hubungan Keluarga (Rp)
Bangunan ole (Rp)
han
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

2 IRAWATI SUDIN / Yang BTN GRIYA PALUPI 201

1 Tanah & Bangunan 10 & 13 m 105.500.000,00 240.000.000,00
Bersangkutan PERMAI 0
JUMLAH 105.500.000,00 240.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Tahu
Jenis Alat Kendaraan/Merek/M Atas Nama / Hubungan n Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No
Transportasi odel/ Tahun Keluarga Perol (Rp) Pelaporan (Rp)
Pembutan ehan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
DN 1600 AT / HONDA / IRAWATI SUDIN / Istri /
1 Mobil 2015 240.000.000,00 180.000.000,00
HRV / Suami
IRAWATI SUDIN / Istri /
2 Sepeda Motor / HONDA / GENIO / 2022 19.850.000,00 16.700.000,00
Suami
JUMLAH 259.850.000,00 196.700.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama / Tahun
Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Peroleh Jumlah/Satuan
(Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Tahu
Atas Nama /
n Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perol (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
ehan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
IRAWATI SUDIN /
1 Perabotan 2014 1 SET 550.000,00 3.500.000,00
Yang Bersangkutan
2011
IRAWATI SUDIN /
2 Lainnya S/D 3 10.900.000,00 8.000.000,00
Yang Bersangkutan
2021
2015
IRAWATI SUDIN /
3 Lainnya S/D 2 10.500.000,00 10.000.000,00
Yang Bersangkutan
2021
2014
IRAWATI SUDIN /
4 Lainnya S/D 1 3.500.000,00 2.500.000,00
Yang Bersangkutan
2021
JUMLAH 25.450.000,00 24.000.000,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jenis Surat Jumlah Lembar / Nilai Jual Saat
No Hubungan Nama Perusahaan
Berharga % Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama / Nama
Saldo Saat
No Jenis Kas Hubungan Bank/Lembaga Nomor Rekening
Pelaporan (Rp)
Keluarga Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Hal. 2
 JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Saldo Saat
No Atas Nama / Hubungan Keluarga Bank/Lembaga Nomor Rekening
Pelaporan (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
1 IRAWATI SUDIN / Yang Bersangkutan BANK SULTENG 4010205030114 80.000.000,00
JUMLAH 80.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Tunjangan
Gaji Pokok Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
Jabatan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 ABD. WASIAT WIRASWASTA 24.000.000,00
JUMLAH 24.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
No Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
MOAHINO / 04 Mei KOLONODALE / 06 JL. YOSUDARSO
1 ABD. WASIAT WIRASWASTA
1972 Juni 1996 KOLONODALE

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Hal. 3
 KOLONODALE / BTN GRIYA PALUPI
1 MUH. SYAFRIAN L MAHASISWA
27 Juli 1999 PERMAI
MUH.RAGIL Kolonodale / 08 BTN GRIYA PALUPI
2 L Freelance
SYAHRIAR April 1997 PERMAI BLOK K NO.1

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IRAWATI SUDIN,

No. KTP : 7206125112720001
Tempat/Tanggal
: Kolonodale, 12 Juli 1972
Lahir
Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Jabatan penelaah perkembangan BUMD
Alamat : BTN GRIYA PALUPI PERMAI BLOK K NO.1
NPWP : 79.118.199.3-833.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan
kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana
diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan
Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan
saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan
atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

IRAWATI SUDIN,
NIP 197207122003122005

Hal. 5