Visum Et Repertum: 123/20-VS/RSUD/VI/2021

Halaman 1 dari 5 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR 123/20-VS/RSUD/VI/2021

Yang bertandatangan dibawah ini, dokter pemeriksa dr. Dwi Yusrika Wulandari. R
Dokter umum, Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota, dengan Surat Permintaan Visum dari
Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala Nomor Surat Permintaan Visum:
VER/106/VI/2021/SPKT-1/RES-DGLA, tertanggal sepuluh bulan Juni tahun dua ribu dua
puluh satu, maka berdasarkan surat tersebut dengan ini telah dilakukan pemeriksaan dengan
tanggal sesuai yang tercantum dibawah ini pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum
Daerah Kabelota pada pasien yang tercatat dengan nomor rekam medis 643322 dengan
identitas berdasarkan surat permintaan visum tersebut sebagai berikut: ------------------
Nama : An. Z---------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin : Perempuan -----------------------------------------------------------

Umur : 14 tahun---------------------------------------------------------------

Agama : Islam-------------------------------------------------------------------

Alamat : Jalan trans Donggala----------------------------------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor Surat
Permintaan Visum : 106/VI/2021/SPKT-1/RES-DGLA pasien mengalami pemerkosaan yang
terjadi pada hari senin tertanggal sepuluh bulan Juni tahun dua ribu dua puluh satu pukul
tujuh lewat nol nol waktu Indonesia bagian tengah. Dengan permohonan pemeriksaan
luar--------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------PEMERIKSAAN--------------------------------------------
Tanggal pemeriksaan tanggal sepuluh bulan Juni tahun dua ribu dua puluh satu, pukul tujuh
lewat lima belas menit waktu Indonesia bagian tengah ------------------------------
Anamnesis (menurut pengakuan ibunya) : Seorang anak perempuan dibawa oleh ibunya ke
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota dengan keluhan nyeri pada
 Visum Et Repertum: 123/20-VS/RSUD/VI/2021
Halaman 2 dari 5 halaman

saat berkemih. Menurut pengakuan ibunya, anaknya mulai merasakan keluhan tersebut sejak
satu minggu yang lalu dan memberat sejak dua hari terakhir, pasien juga mengeluhkan nyeri
pada kemaluan. Menurut pengakuan ibunya, anaknya menangis saat pulang dari rumah
pamannya. Saat itu anaknya berkunjung kerumah pamannya untuk mengantarkan makanan.
Dan diketahui saat itu rumah pamannya tidak ada orang selain pamannya. Menurut ibunya,
Ketika pasien pulang kerumah, pasien langsung menangis dan tidak ada berbicara apapun.
Setelah ditanya lebih lanjut oleh ibunya akhirnya pasien mengaku telah diperkosa oleh
pamannya, dan kejadian ini sudah ketiga kalinya dialami pasien. Menurut pengakuan pasien,
Kejadian pertama dialami satu bulan yang lalu, kejadian kedua dialami satu minggu yang lalu
dan yang ketiga kalinya dialami hari ini pukul tujuh nol nol waktu Indonesia bagian Tengah.
Menurut pengakuan pasien, saat kejadian pasien dalam keadaan sadar dan tidak melakukan
perlawanan karena adanya diancam dari pamannya. Pasien juga diancam agar tidak mengaku
kepada siapapun tentang kejadian yang dilakukan oleh pamannya. Menurut pengakuan
pasien, pasien merasakan masuknya penis ke dalam liang senggamanya. Menurut Ibunya
satu bulan terakhir anaknya tampak lebih pendiam dari sebelumnya. Menurut pengakuan
pasien haid pertamnya ketika berumur dua belas tahun, terakhir haid di awal bulan Januari.
Pasien mengaku siklus haid pasien teratur, dan saat ini tidak sedang haid. Menurut pengakuan
ibunya, pasien belum menikah dan belum pernah melakukan hubungan seksual. Pasien
mengaku, pasien belum mengganti baju dan membersihkan diri sejak kejadian pemerkosaan
terakhir. Pasien juga mengaku tidak mengeluhkan adanya nyeri perut, nyeri kepala, tidak ada
pusing tidak ada mual dan muntah. Buang air besar biasa. Riwayat keputihan disangkal.
Riwayat trauma tidak ada. Riwayat alergi obat tidak ada. Riwayat mengonsumsi obat-obatan
alkohol dan merokok disangkal. Riwayat pengobatan pasien sebelumnya tidak ada. Keluhan
lain selain yang disebutkan diatas (demam, flu, batuk dan sesak) tidak ada.
-----------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN -------------------------------------
Hasil pemeriksaan di ruang Instalasi Gawat darurat Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota
Donggala pukul tujuh lewat lima belas menit waktu Indonesia bagian tengah.------------------
1) Pemeriksaan Umum : ------------------------------------------------------------------------
Kesadaran : Sadar penuh (compos mentis), Glasglow Coma Scale lima
belas (Eyeresponse empat, Motoric response enam, Verbal response lima) ----------------
- Keadaan umum : Pasien tampak kesakitan, afek sesuai mood, bicara lancar -----
- Tanda-Tanda Vital : ------------------------------------------------------------------------
- TekananDarah : Seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa------------
- Nadi : Delapan puluh kali per menit --------------------------------------
 Visum Et Repertum: 123/20-VS/RSUD/VI/2021
Halaman 3 dari 5 halaman

- Pernafasan : Dua puluh kali per menit ------------------------------------------

- Suhu : Tiga puluh enam koma lima derajat celcius --------------------
- Deskripsi Pakaian : Tampak pasien memakai baju koas berbahan katun, berlengan
pendek berwarna putih polos. Tidak terdapat robekan pada baju, bercak darah dan
aroma khas. Pasien mengenakan celana panjang berbahan kain berwarna coklat, tidak
ada bercak darah dan aroma khas. Pada Pakaian dalam, tidak terdapat cairan (darah,
cairan bening yang beraroma khas, tidak didapatkan rambut halus disekitar celana
dalam)-----------------------------------------------------------------------------------------------
2) Pemeriksaan luar ----------------------------------------------------------------------------------------
a. Alat kelamin luar dan sekitarnya: Bagian selangkangan paha tidak ada kemerahan,
tidak ada pembengkakan, dan jenis luka lainnnya. tidak ditemukan cairan (darah dan
cairan yang menyengat ataupun berbau khas). Pergerakan selangkangan tidak
terbatas. Pada bibir kemaluan bagian luar dan dalam tidak ada kemerahan yang
menunjukkan kelainan, tidak ada pembengkakan, dan jenis luka lainnnya. Tidak ada
cairan (darah dan cairan yang menyengat dan berbau khas).--------------------------------
b. Alat kelamin dalam : Pada liang senggama bagian luar tampak adanya jaringan
parut berwarna putih pada daerah selaput dara arah jam enam, Tampak
pembengkakan di liang senggama. Tidak ada cairan, lendir, dan perdarahan aktif..
Pada liang senggama tampak berwarna lebih merah dari daerah sekitarnya. Pada
daerah liang senggama lebih dalam didapatkan cairan berwana bening dengan aroma
khas seperti bunga akasia dengan konsistensi cair. Tidak ada jenis luka lainnnya.
Tidak ada perdarahan aktif, bercak darah dan cairan lainnya -------------------------------
c. Pada daerah-daerah tubuh lainnya selain yang disebutkan diatas tidak ditemukan
perlukaan (kemerahan, pembengkakan dan jenis luka lainnya)-----------------------------
3. Penanganan dan tindakan : ----------------------------------------------------------------------
- Memberikan obat anti nyeri (asam mefenamat) dengan dosis lima ratus milligram
diminum tiga kali sehari, setelah nyeri reda, penggunaan obat dapat dihentikan---
- Memberikan antibiotik (Ciprofloxacin) lima ratus milligram dua kali dalam
sehari selama lima hari----------------------------------------------------------------------
- Periksa laboratorium urin rutin (menunggu hasil pemeriksaan)-----------------------
- Plano test (menunggu hasil pemeriksaan)-------------------------------------------------
4. Anjuran
a. Pemeriksaan cairan kelamin (vaginal swab)-----------------------------------------
b. Pemeriksaan alat bukti dalam hal ini pakaian dalam pasien -----------------------
 Visum Et Repertum: 123/20-VS/RSUD/VI/2021
Halaman 4 dari 5 halaman

c. Konsultasi ke dokter ahli jiwa -------------------------------------------------------

d. Konsultasi ke dokter ahli forensik dan medikolegal---------------------------------
e. Konsultasi ke dokter ahli obstetry dan ginekology (bila plano test positif)-------
-----------------------------------------------KESIMPULAN---------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan luar tertanggal sepuluh bulan Juni tahun dua ribu dua
puluh satu, pada pukul tujuh lewat lima belas menit waktu Indonesia bagian tengah pada
seorang anak perempuan dengan berdasarkan surat permintaan visum dari Kepolisian Daerah
Sulawesi Tengah Resor Donggala Sektor Banawa, Nomor Surat Permintaan Visum:
VER/106/VI/2021/SPKT-1/RES-DGLA bernama An. Z berumur empat belas tahun.----------
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tanggal pemeriksaan tersebut diatas dapat
disimpulkan adanya pembengkakan dan kemerahan yang disebabkan persentuhan dengan
trauma tumpul yang baru. Pada selaput dara vagina arah jam enam ditemukan jaringan parut
akibat persentuhan dengan trauma tumpul yang lama (bukti point 2.b).----------------------------
--------------------------------------------------PENUTUP------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya
menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------

Mengetahui Donggala, 10 Juni 2021

Tim Konsul Pembuatan VeR Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Hj. Annisa Anwar Muthaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Dwi Yusrika Wulandari. R
NIP. 197903092008042001 N 111 20 019
Visum Et Repertum: 123/20-VS/RSUD/VI/2021
Halaman 5 dari 5 halaman