Nomor : 08/RSU-STT/XIII/2016 Tulungagung ,22 Agustus 2016

Lamp : Satu lembar

Perihal : Hasil Pemeriksaan forensik kecelakaan

Lalu Lintas Atas Sdr. Febry Eko Prasetyo

PROJUSTITIA

Visum Et Repertum

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. I Komang Gede Arnawa, dokter jaga RSU. Satiti
Prima Husada, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Tulungagung
Sektor Ngunut, Nomor : R/ / /2016/Lantas tertanggal 22 bulan Agustus tahun 2016, dengan
ini menerangkan bahwa : Pada tanggal 19 bulan Agustus tahun 2016, pukul tiga belas lewat tiga
puluh menit Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di ruang IGD RSU. Satiti Prima Husada,
telah melakukan pemeriksaan atas korban yang menurut surat permintaan tersebut adalah:

Nama : Sdr. Febry Eko Prasetyo

Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 16 tahun

Warga negara : Indonesia

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Ds. Rejosari RT.03/RW.02, Kec. Kalidawir, Kab. Tulungagung

Hasil Pemeriksaan

1. Korban datang dalam keadaan sadar. Datang di Instalasi Gawat Darurat RSU. Satiti Prima
Husada pada tanggal 19 Agustus 2016 pukul 13.30 WIB, teregistrasi dengan Nomor Rekam
Medik 007437. Korban mengatakan bahwa pada tanggal 19 agustus 2016, sekitar pukul
13.30, Korban yang merupakan pengemudi kendaraan bermotor beroda dua terserempet oleh
kawannya yang juga merupakan pengendara sepeda motor.
2. Saat korban datang di IGD RSU. Satiti Prima Husada dalam keadaan umum baik, tingkat
kesadaran sadar penuh dengan Glasgow Coma Scale : E4V5M6 = 15. Pemeriksaan tanda-
tanda vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg, Nadi : 80 kali permenit, Pernafasan : 20 kali
permenit, Suhu : 36 derajat celcius.
3. Pada pemeriksaan tubuh korban didapatkan:
- Tangan kanan : terdapat luka babras, ukuran tiga kali lima sentimeter, bentuk tidak
teratur, berwarna kemerahan tertutup debu.
- Tangan kiri : terdapat gangguan fungsi, teraba patah pada pertengahan serta
nyeri pada penekanan.
- Lutut kiri : terdapat luka lecet, tepi tidak beraturan, dasar luka berwarna merah
kehitaman
4. Hasil pemeriksaan Radiologis : patah tulang tangan kiri di sepertiga atas tulang tangan.
5. Terhadap korban : dilakukan rawat luka dan pemasangan spalk pada tangan kiri.
6. Korban dirawat di Ruang perawatan Nakula. Setelah menjalani perawatan selama 4 hari dan
kondisi korban sudah mengalami perbaikan, maka korban diperbolehkan pulang dan
dianjurkan kontrol ke poliklinik Bedah di RSU. Satiti Prima Husada.
Kesimpulan

Pada pemeriksaan terhadap korban laki-laki berumur 16 tahun, di temukan lecet pada tangan
kanan ,patah tulang pada tangan sebelah kiri, luka lecet pada lutut sebelah kiri yang
diakibatkan trauma bend a tumpul. Pada korban dilakukan perawatan luka dan tindakan
operasi patah tulang.

Demikianlah keterangan ini saya buat dan saya uraikan dengan sebenar-benarnya
berdasarkan keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah dan sesuai dengan Kitab
Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

Dokter yang memeriksa,

Dr. I Komang Gede Arnawa