BAGIAN KESATU

PERATURAN INTERNAL KORPORASI

(Corporate Bylaws)
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pengertian
Dalam Peraturan Internal RSU Full Bethesda (Hospital Bylaws) ini, yang dimaksud
dengan :
1. Peraturan Internal Rumah Sakit Umum Full Bethesda (Hospital Bylaws)
adalah aturan dasar yang mengatur tata cara penyelenggaraan RSU Full Bethesda oleh
Dewan Pengawas dan Direktur Rumah Sakit yang ditetapkan oleh Direksi
2. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit beralamat di Jl.Binjai Km 10,8 / Jl. Sama No.71 Desa
Paya Geli Kecamatan Sunggal Kabupaten Deli Serdang Propinsi Sumatera Utara
3. Pemilik Rumah Sakit adalah Yayasan Full Bethesda
4. Dewan Pengawas adalah Ketua Yayasan Full Bethesda yang bertugas melakukan
pengawasan serta memberi nasihat kepada pengurus dalam menjalankan kegiatan
rumah sakit.
5. Direktur Rumah sakit adalah sekelompok orang yang ditunjuk pemilik rumah sakit
untuk bertindak dalam jabatanya tersebut untuk sementara waktu sebagaimana
ditetapkan dalam Statuta ini.
6. Komite Medik adalah Komite Medis Rumah Sakit Umum Full Bethesda.
7. Sub Komite adalah bagian dari Komite medis Rumah Sakit Umum Full Bethesda.
8. Satuan Pemeriksaan Intern (SPI) adalah kelompok fungsional Rumah Sakit Umum
Full Bethesda
9. Staf Medik Fungsional (SMF) adalah kelompok dokter dan dokter spesialis serta
dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang berhak memberikan pelayanan medik di RSU
Full Bethesda
10. Dokter dan dokter gigi adalah seorang tenaga medis yang memiliki ijin praktek di
bidang kedokteran dan kedoteran gigi sebagaimana dimaksud dalam Peraturan
Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan dan yang telah terikat
perjanjian dengan Rumah Sakit dan oleh karenanya diberi kewenangan untuk
melakukan tindakan medis di Rumah Sakit Umum Full Bethesda
11. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) adalah hak yang dimiliki oleh anggota staf
medis untuk melakukan pelayanan medis kepada pasien sesuai dengan kualifikasi dan
kompetensi individu yang dimilikinya yang ditetapkan oleh Direktur Rumah sakit atas
rekomendasi Komite Medis.

Pasal 2
Nama, Logo dan Motto
(1) Nama Rumah Sakit ialah Rumah Sakit Umum Full Bethesda
(2) Logo Rumah Sakit adalah:

(3) Motto Rumah Sakit adalah:

“ Tuhan Allah Menyembuhkan, Kami Membantu“

Pasal 3
Visi
Visi Rumah Sakit Umum Full Bethesda adalah
a. Memberikan pelayanan kesehatan tingkat primer, dan sekunder bersifat spesialis
subspesialis dalam bentuk tindakan preventive, kurativ, dan rehabilitative.
b. Menyediakan fasilitas pelayanan rawat jalan, rawat inap, dan penunjang medis bagi
masyarakat pengguna jasa Rumah Sakit.
c. Mengembangkan kemampuan professional kesehatan dengan didukung manajemen
Rumah Sakit yang handal, berdasarkan etika professional, etika pelayanan, serta
keselarasan lingkungan.
d. Melakukan penelitian dan pengembangan dalam bidang pelayanan kesehatan dengan
senantiaa mengikuti perkembangan dan kemajuan teknologi kedokteran dan kesehatan.
e. Menciptakan suasana kerja yang handal oleh rasa kekeluargaan dan terus berupaya
meningkatkan kesejahteraan bagi setiap karyawan RSU Full Bethesda.

Pasal 4
Misi
Misi Rumah Sakit Umum Full Bethesda adalah :
Menjadikan Rumah Sakit Full Bethesda sebagai rumah sakit pilihan bagi masyarakat
pengguna jasa layanan medis.

BAB II
DEWAN PENGAWAS
Bagian Pertama
Tugas, Kewajiban dan Wewenang
Pasal 5
Tugas Dewan Pengawas
Dewan Pengawas, bertugas untuk melakukan pengawasan terhadap pengurusan
Rumah Sakit Umum Full Bethesda Deli Serdang, yang meliputi pelaksanaan Rencana
Bisnis dan Anggaran, Rencana Strategis Bisnis Jangka Panjang sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 6
Kewajiban Dewan Pengawas
Dewan Pengawas dalam melakukan tugasnya berkewajiban :
1. Memberikan pendapat dan saran kepada Pemilik Rumah Sakit mengenai Rencana Bisnis
dan Anggaran (RBA) RSU Full Bethesda yang diusulkan oleh Direktur Rumah sakit
kepada direksi
2. Mengikuti perkembangan kegiatan Rumah Sakit, memberikan pendapat dan saran
kepada Pemilik Rumah Sakit mengenai setiap masalah yang dianggap penting bagi
pengurusan Rumah Sakit Umum Full Bethesda Deli Serdang
3. Memberikan nasihat kepada Direktur Rumah sakit dalam melaksanakan pengurusan
Rumah Sakit
4. Melaporkan dengan segera kepada Pemilik Rumah Sakit apabila terjadi gejala
menurunnya kinerja Rumah Sakit Umum Full Bethesda

Pasal 7
Wewenang Dewan Pengawas
Dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya, Dewan Pengawas mempunyai wewenang
sebagai berikut :
1. Melihat buku-buku, surat-surat serta dokumen-dokumen lainnya, memeriksa kas untuk
keperluan verifikasi dan memeriksa kekayaan rumah sakit;
2. Meminta penjelasan dari Kepala Rumah sakit dan/atau pejabat lainnya dengan
sepengetahuan Direksi mengenai segala persoalan yang menyangkut pengurusan
Rumah Sakit Umum Full Bethesda
3. Meminta Direktur Rumah sakit dan/atau pejabat lainnya dengan sepengetahuan Direksi
untuk menghadiri rapat Dewan Pengawas;
 4. Menghadiri rapat Direksi dan memberikan pandangan-pandangan terhadap hal-hal yang
dibicarakan;
5. Memberikan persetujuan atau bantuan kepada Direktur Rumah Sakit dalam melakukan
perbuatan hukum tertentu.

Bagian Kedua
Pengangkatan dan Pemberhentian
Pasal 8
(1) Dewan Pengawas diangkat dan diberhentikan oleh Direksi Yayasan Full Bethesda.
(2) Pengangkatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidak bersamaan waktunya dengan
pengangkatan anggota Direksi.
(3) Dewan Pengawas dapat diangkat kembali dalam jabatan yang sama untuk 1 (satu) kali
masa jabatan berikutnya.
(4) Dewan Pengawas dapat diberhentikan sebelum habis masa jabatannya, apabila
berdasarkan kenyataan anggota tersebut :
a. Tidak melaksanakan tugasnya dengan baik;
b. Tidak melaksanakan ketentuan perundang-undangan dan/atau melanggar ketentuan
peraturan perundang-undangan dan kebijakan tentang Pendirian Rumah Sakit Umum
Full Bethesda
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit Umum Full Bethesda
d. Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana, kejahatan
dan/atau kesalahan yang berkaitan dengan tugasnya melaksanakan pengawasan Rumah
Sakit.

Bagian Ketiga
Keanggotaan
Pasal 9
Anggota Dewan Pengawas
(1) Anggota Dewan Pengawas terdiri dan unsur-unsur tenaga kesehatan dan unsur
Yayasan yang kegiatannya berhubungan dengan perumah sakitan, serta tenaga ahli
yang sesuai dengan kegiatan usaha rumah sakit.
(2) Persyaratan menjadi Anggota Dewan Pengawas adalah orang-perorangan yang:
1. Memiliki dedikasi, memahami masalah-masalah manajemen rumah sakit dan dapat
menyediakan waktu yang cukup untuk melaksanakan tugasnya;
2. Mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak pernah dinyatakan pailit atau menjadi
anggota Direksi, Komisaris atau Dewan Pengawas yang dinyatakan bersalah
menyebabkan suatu rumah sakit dinyatakan pailit.

Pasal 10
Ketua Dewan Pengawas
(1) Ketua Dewan Pengawas diangkat dan diberhentikan oleh Pemilik Rumah Sakit.
(2) Untuk mendukung kelancaran pelaksanaan tugas Dewan Pengawas, Pemilik Rumah Sakit
dapat mengangkat seorang Sekretaris Dewan Pengawas atas beban Rumah Sakit.
(4) Sekretaris Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (2), bertugas
menyelenggarakan kegiatan administrasi dalam rangka membantu kegiatan Dewan
Pengawas, sedangkan Sekretaris Dewan Pengawas tidak dapat bertindak sebagai Dewan
Pengawas.
(5) Tugas Ketua Dewan Pengawas adalah:
a. Memimpin semua pertemuan Dewan Pengawas;
b. Memutuskan berbagai hal yang berkaitan dengan prosedur dan tata cara yang tidak di
atur dalam peraturan Internal (Hospital Bylaws/Statuta RSU Full Bethesda melalui Rapat
Dewan Pengawas;
 c. Bekerja sama dengan Pengelola (Direksi) untuk menangani berbagal hal mendesak yang
seharusnya diputuskan dalam rapat Dewan Pengawas. Bilamana rapat Dewan Pengawas
belum dapat diselenggarakan, maka Ketua dapat memberikan wewenang pada Direktur
Utama untuk mengambil segala tindakan yang perlu sesuai dengan situasi saat itu;
d. Melaporkan pada rapat rutin berikutnya perihal tindakan yang diambil sebagaimana
dimaksud pada ayat (5) huruf c di atas, disertai dengan penjelasan yang terkait dengan
situasi saat tindakan tersebut diambil.

Bagian Keempat
Rapat-Rapat
Pasal 11
Rapat Rutin
(1) Rapat rutin adalah setiap rapat terjadual yang diselenggarakan Dewan Pengawas yang
bukan termasuk rapat tahunan dan rapat khusus.
(2) Rapat rutin merupakan rapat koordinasi antara Dewan Pengawas dengan Direktur
Rumah Sakit dan Komite Medik serta Pejabat lain yang dianggap perlu untuk
mendiskusikan, mencari klarifikasi atau alternatif solusi berbagai masalah di RSU Full
Bethesda.
(3) Sekretaris Dewan Pengawas menyampaikan undangan kepada setiap anggota Dewan
Pengawas, Direksi, Komite Medik dan pihak lain yang tertentu untuk menghadiri rapat
rutin paling lambat tiga hari sebelum rapat tersebut dilaksanakan.
(4) Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh Sekretaris Dewan Pengawas
sebagaimana diatur dalam ayat (4) harus melampirkan :
a. 1 (satu) salinan agenda;
b. 1 (satu) salinan risalah rapat rutin yang lalu;
c. 1 (satu) salinan risalah rapat khusus yang lalu (bila ada).

Pasal 12
Rapat khusus
(1) Rapat khusus adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas untuk
menetapkan kebijakan atau hal-hal khusus yang tidak termasuk dalam rapat rutin
maupun rapat tahunan.
(2) Dewan Pengawas mengundang untuk rapat khusus dalam hal :
a. Ada permasalahan penting yang harus segera diputuskan; atau
b. Ada permintaan yang ditandatangani oleh paling sedikit tiga orang anggota Dewan
Pengawas.
(3) Undangan rapat khusus disampaikan oleh Sekretaris Dewan Pengawas kepada peserta
rapat paling lambat 24 (dua puluh empat) jam sebelum rapat khusus tersebut
diselenggarakan.
(4) Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan pertemuan secara spesifik.
(5) Rapat khusus yang diminta oleh anggota Dewan Pengawas sebagaimana diatur dalam
ayat (2) butir b di atas, harus diselenggarakan paling lambat 7 (tujuh) hari setelah
diterimanya surat permintaan tersebut.

Pasal 13
Rapat Tahunan
(1) Rapat Tahunan adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas setiap tahun,
dengan tujuan untuk menetapkan kebijakan tahunan operasional rumah sakit.
(2) Rapat Tahunan diselenggarakan sekali dalam 1 (satu) tahun.
(3) Dewan Pengawas menyiapkan dan menyajikan laporan umum keadaan RSU Full
Bethesda, termasuk laporan keuangan yang telah diaudit.
 Pasal 14
Undangan Rapat
Setiap rapat dinyatakan sah hanya bila undangan telah disampaikan sesuai aturan,
kecuali seluruh anggota Dewan Pengawas yang berhak memberikan suara menolak
undangan tersebut.

Pasal 15
Peserta Rapat
Setiap rapat rutin, selain dihadiri oleh anggota Dewan Pengawas, Sekretaris Dewan
Pengawas dan Direktur Utama, juga dihadiri oleh Direktur Rumah sakit,, Komite Medik
dan pihak lain yang ada di lingkungan Rumah Sakit Umum Full Bethesda dan/atau di
luar lingkungan RSU Full Bethesda apabila diperlukan.
Pasal 16
Pejabat Ketua
(1) Dalam hal Ketua Dewan Pengawas berhalangan hadir dalam suatu rapat, maka bila
kuorum telah tercapai, anggota Dewan Pengawas dapat memilih Pejabat Ketua untuk
memimpin rapat.
(2) Pejabat Ketua sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) berkewajiban melaporkan hasil
keputusan rapat kepada Ketua Dewan Pengawas pada rapat berikutnya.

Pasal 17
Kuorum
(1) Rapat Dewan Pengawas hanya dapat dilaksanakan bila kuorum tercapai.
(2) Kuorum memenuhi syarat apabila dihadiri oleh 2/3 dan seluruh anggota Dewan
Pengawas.
(3) Bila kuorum tidak tercapai dalam waktu setengah jam dari waktu rapat yang telah
diteritukan, maka rapat ditangguhkan untuk dilanjutkan pada suatu tempat hari dan jam
yang sama minggu berikutnya.
(4) Bila kuorum tidak juga tercapai dalam waktu setengah jam dari waktu rapat yang telah
ditentukan pada minggu berikutnya, maka rapat segera dilanjutnya dan segala
keputusan yang terdapat dalam risalah rapat disahkan dalam rapat Dewan Pengawas
berikutnya.

Pasal 18
Risalah Rapat
(1) Penyelenggaraan setiap risalah rapat Dewan Pengawas menjadi tanggung jawab
Sekretaris Dewan Pengawas.
(2) Risalah rapat Dewan Pengawas harus disahkan dalam waktu maksimal 7 (tujuh) hari
setelah rapat diselenggarakan, dan segala putusan dalam risalah rapat tersebut tidak
boleh dilaksanakan sebelum disahkan oleh seluruh anggota Dewan Pengawas yang hadir.

Pasal 19
Pemungutan Suara
(1) Setiap masalah yang diputuskan melalui pemungutan suara dalam rapat Dewan
Pengawas ditentukan dengan mengangkat tangan atau bila dikehendaki oleh para
anggota Dewan Pengawas, pemungutan suara dapat dilakukan dengan amplop tentutup.
(2) Putusan rapat Dewan Pengawas didasarkan pada suara terbanyak setelah dilakukan
pemungutan suara.

Pasal 20
Pembatalan Putusan Rapat
(1) Dewan Pengawas dapat menubah atau membatalkan setiap putusan yang diambil pada
rapat rutin atau rapat khusus sebelumnya, dengan syarat bahwa usul perubahan atau
pembatalan tersebut dicantumkan dalam pemberitahuan atau undangan rapat
sebagaimana ditentukan dalam Peratunan Internal (Hospital Bylaws/Statuta) ini.
(2) Dalam hal usul perubahan atau pembatalan putusan Dewan Pengawas tidak diterima
dalam rapat tersebut, maka usulan ini tidak dapat diajukan lagi dalam kurun waktu 3
(tiga) bulan terhitung sejak saat ditolaknya usulan.

Pasal 21
Stempel
(1) Dalam Peraturan Internal ini ditentukan dua macam Stempel, yaitu Stempel Dewan
Pengawas atau Tim Pengawas dan Stempel Rumah Sakit;
(2) Setiap dokumen tidak akan dibubuhi Stempel Dewan Pengawas selain menyangkut hal-
hal yang diputuskan oleh Dewan Pengawas seperti yang tercantum dalam risalah rapat,
kecuali pada saat diantara dua rapat Dewan Pengawas dimana Ketua diberi wewenang
untuk menggunakan Stempel tersebut dengan persetujuan dua anggota Dewan
Pengawas lainnya.
(3) Penggunaan Stempel oleh Ketua pada saat diantara dua rapat Dewan Pengawas
sebagaimana tercantum pada ayat (4) diatas harus dilaporkan pada rapat Dewan
Pengawas berikutnya untuk memperoleh pengakuan.
(4) Setiap dokumen yang menggunakan Stempel Dewan Pengawas harus ditandatangani
oleh sekurangnya dua orang anggota Dewan Pengawas.

BAB III
DIREKTUR RUMAH SAKIT
Pasal 22
DIREKTUR
(1) Pengelolaan atau pelaksanaan kegiatan secara keseluruhan di RSU Full Bethesda
dilakukan oleh Direktur Rumah Sakit
(2) Anggota diangkat dan diberhentikan oleh Pemilik Rumah Sakit.
(3) Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab kepada Pemilik melalui (Direksi) dalam hal
pengelolaan dan pengawasan rumah sakit beserta fasilitasnya, personil dan sumber daya
terkait.
(4) Direktur Rumah sakit bertugas untuk melaksanakan kebijakan pengelolaan Rumah
Sakit Umum Full Bethesda setelah ditetapkan oleh Dewan Pengawas sesuai dengan
ketentuan dalam peraturan perundangan-undangan dan peraturan kebijakan serta
segala ketentuan umum yang berlaku dan Peraturan Internal (Hospital Bylaws/Statuta)
serta memperhatikan hasil pelaksanaan tindakan/audit yang dilaksanakan oleh Komite
Medik dan SPI (Satuan Pemeriksaan Intern).
(5) Direktur Rumah sakit mempunyai tugas dan wewenang untuk :
a. Memimpin dan mengelola Rumah Sakit sesuai dengan Visi dan Misi serta tujuan Rumah
Sakit Umum Full Bethesda
b. Bertanggung jawab memelihara dan mengelola kekayaan RSU Full Bethesda
c. Menyelesaikan berbagai masalah teknis di rumah sakit dengan menggunakan berbagai
sumber daya secara efektif dan efesien
d. Mewakili Rumah Sakit Umum Full Bethesda, baik di dalam maupun di luar Pengadilan

Pasal 23
Pengangkatan, Masa Kerja dan Pemberhentian Direktur Rumah sakit
(1) Direktur Rumah sakit diangkat dan diberhentikan oleh Pemilik Rumah Sakit (Yayasan
Full Bethesda).
(2) Anggota Direktur Rumah sakit diangkat untuk masa jabatan 5 (lima) tahun dan dapat
diangkat kembali untuk 1 (satu) kali masa jabatan berikutnya.
(3) Anggota dapat diberhentikan sebelum habis masa jabatannya apabila:
a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik
b. Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan rumah sakit
d. Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana, kejahatan
dan/atau kesalahan yang bersangkutan dengan pengurusan rumah sakit.
(5) Keputusan pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf a,
huruf b, dan huruf c, ditetapkan setelah yang bersangkutan diberi kesempatan membela
diri.
(9) Pemberhentian karena alasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf d,
merupakan pemberhentian tidak dengan hormat.
(10) Kedudukan sebagai Direksi berakhir dengan dikeluarkannya keputusan pemberhentian
oleh Pemilik Rumah Sakit.

Pasal 24
Persyaratan Menjadi Direktur Rumah sakit
Yang dapat diangkat menjadi anggota Pengelola Rumah Sakit adalah orang-perorangan
yang :
1. Memenuhi kriteria keahlian, integritas, kepemimpinan dan pengalaman di bidang
perumahsakitan
2. Berkelakuan baik serta memiliki dedikasi untuk mengembangkan kinerja guna kemajuan
rumah sakit
3. Mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak pernah dinyatakan pailit atau menjadi
anggota Direksi atau Komisaris atau Dewan Pengawas yang dinyatakan bersalah
menyebabkan suatu rumah sakit dinyatakan pailit.
4. Berkewarganeganaan Indonesia.

Pasal 25
Rapat Pengelola RS
(1) Rapat Pengelola rumah sakit (Direktur Rumah Sakit) diselenggarakan sekurang-
kurangnya 1 (satu) bulan sekali.
(2) Dalam rapat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), dibicarakan hal-hal yang
berhubungan dengan kegiatan RSU Full Bethesda sesuai dengan tugas, kewenangan
dan kewajibannya.
(3) Keputusan Rapat Direksi diambil atas dasar musyawarah untuk mufakat.
(4) Dalam hal tidak tercapai kata sepakat, maka keputusan diambil berdasarkan suara
terbanyak.
(5) Dalam rapat-rapat tertentu yang bersifat khusus, Direktur rumah sakit dapat
mengundang Dewan Pengawas, yang disampaikan secara tertulis.
(6) Untuk setiap rapat dibuat daftar hadir dan risalah rapat oleh Notulis.

Pasal 26
Koordinasi antar Direksi
(1) Dalam menjalankan tugas-tugas Direktur sebagimana dimaksud dalam Pasal 22, maka :
a. Direktur bertindak atas nama rumah sakit
b. Direktur dan Kepala Bidang berhak dan berwenang bertindak atas nama rumah sakit,
untuk masing-masing bidang yang menjadi tugas dan wewenangnya.
(2) Apabila salah satu atau beberapa anggota Direksi berhalangan tetap
menjalankan pekerjaannya atau apabila jabatan itu terluang dan penggantinya belum
memangku jabatan, maka kekosongan jabatan tersebut dipangku oleh anggota Direksi
Iainnya yang ditunjuk sementara oleh Direktur Utama atas persetujuan Pemilik Rumah
Sakit.
(3) Dalam jangka waktu paling lambat 2 (dua) bulan terhitung sejak terjadinya keadaan
sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), Pemilik Rumah Sakit dapat menunjuk anggota
Direksi yang baru untuk memangku jabatan yang terluang sebagaimana dimaksud dalam
ayat (2).

Pasal 27
Stempel Rumah Sakit
(1) Untuk kepentingan operasional rumah sakit digunakan Stempel rumah sakit.
(2) Direktur bertanggungjawab atas keamanan penggunaan Stempel rumah sakit.
(3) Stempel rumah sakit terdiri dari 1 (satu) jenis yaitu yang digunakan oleh sekretariat,
bagian keuangan dan kasir.
(4) Setiap stempel rumah sakit tersebut diatas dibubuhi identitas masing-masing bagian
secara berbeda-beda.
(5) Penggunaan stempel rumah sakit ditentukan lebih lanjut oleh Direktur .
(6) Bagian sekretariat bertanggungjawab atas pengamanan dan penggunaan setiap
stempel rumah sakit.

Pasal 28
Satuan Pemeriksaan Intern (SPI)
(1) Dalam membantu Direksi dalam bidang pengawasan dan pengelolaan Sumber Daya
yang ada di Rumah Sakit Umum Full Bethesda dibentuk Satuan Pemeriksaan Intern.
(2) Satuan Pemeriksaan Intern adalah kelompok Fungsional yang bertugas :
a. Melakukan pemeriksaan terhadap setiap unsure/kegiatan di lingkungan Rumah Sakit
yang meliputi pengelolaan administrasi keuangan, administrasi pelayanan serta
administrasi umum dan kepegawaian yang dipandang perlu.
b. Melakukan pengujian serta penilaian atas hasil laporan berkala atau sewaktu-waktu dari
setiap unsure/kegiatan dilingkungan Rumah Sakit atas petunjuk Direktur Utama Rumah
Sakit.
c. Melakukan penelusuran mengenai kebenaran laporan atau informasi tentang hambatan,
penyimpangan dan penyalahgunaan wewenang yang terjadi.
d. Memberikan saran dan alternative pemecahan kepada Direktur Rumah Sakit terhadap
penyimpangan yang terjadi.
(3) Satuan Pemeriksaan Intern sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatas dibentuk dan
ditetapkan oleh Direktur Utama sesuai dengan kebutuhan.
(4) Pengelolaan Sumber Daya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatas adalah Sumber
Daya Keuangan, Sumber Daya Manusia, dan Sumber Daya Sarana/Prasarana.
(5) Struktur Organisasi dari Satuan Pemeriksaan Intern (SPI) terdiri dari 1 (satu) orang
Ketua, 1 (satu) orang Sekretaris dan beberapa orang Anggota yang bertanggung jawab
langsung kepada Direktur Utama.
(6) Penetapan Keanggotaan dalam Satuan Pemeriksaan Intern dilakukan dengan
mempertimbangkan Kompetensi dan Jabatan seseorang yang disesuaikan dengan
peraturan yang berlaku.
(7) Masa kerja Satuan Pemeriksaan Intern (SPI) adalah 3 (tiga) tahun.

BAB IV
HUBUNGAN-HUBUNGAN DALAM HOSPITAL BYLAWS
Pasal 29
Hubungan Kepla Rumah Sakit dengan Dewan Pengawas
(1) Pengelolaan Rumah Sakit dilakukan oleh Direktur Rumah sakit.
(2) Direksi bertanggung jawab kepada Pemilik melalui Dewan Pengawas.
(3) Dewan Pengawas melakukan pembinaan dan pengawasan dalam pengelolaan Rumah
Sakit, dengan menetapkan kebijakan pelaksanaan, baik di bidang pelayanan medis,
 pendidikan dan latihan serta penelitian dan pengembangan kesehatan untuk tercapainya
vlsi, misi, falsafah dan tujuan rumah sakit.
(4) Keberhasilan rumah sakit tergantung dari pengurusan Direksi dan pembinaan serta
pengawasan dan Pemilik melalui Dewan Pengawas sehingga dalam pertanggungjawaban
tugas dan kewajiban antara Pengelola dan Pemilik adalah bersifat tanggung renteng.

Pasal 30
Hubungan Dewan Pengawas dengan Komite Medik
(1) Dewan Pengawas berperan mendorong dan mendukung dalam bentuk kebijakan dalam
upaya memberdayakan Komite Medik untuk mencapai tujuan Rumah Sakit sesuai
dengan Visi, Misi, Falsafah dan Tujuan RSU Full Bethesda
(2) Peran terhadap Komite Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan melalui
integrasi dan koordinasi secara terus-menerus dan berkesinambungan.
(3) lntegrasi dan koordinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), diselenggarakan melalui
pemberdayaan fungsi-fungsi dalam Organisasi Komite Medik Rumah Sakit Umum Full
Bethesda.

Pasal 31
Hubungan Direksi dengan Komite Medik
(1) Komite Medik berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Utama
Rumah Sakit Umum Full Bethesda.
(2) Pelaksanaan tugas-tugas Komite Medik dilaporkan secara tertulis kepada Direktur
Utama dalam bentuk rekomendasi.
(3) Bahan pertimbangan berupa rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
adalah berdasarkan penugasan dari Direktur Utama.

Pasal 32
Hubungan Direksi dengan Satuan Pemeriksaan Intern (SPI)
(1) Satuan Pemeriksaan Intern berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur
Utama Rumah Sakit Umum Full Bethesda.
(2) Tugas pokok Satuan Pemeriksaan Intern adalah melaksanakan pengawasan dan
penilaian terhadap pelaksanaan kegiatan semua unsur di rumah sakit agar dapat
berjalan sesuai dengan rencana dan ketentuan yang berlaku.
(3) Dalam melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), Satuan
Pemeriksaan Intern berfungsi :
a. Melaksanakan pemeriksaan/audit keuangan dan operasional;
b. Merancang dan melaksanakan pengawasan pelaksanaan pengendalian intern;
c. Melakukan identifikasi risiko;
d. Mencegah terjadinya penyimpangan;
e. Memberikan konsultasi pengendalian intern;
f. Melakukan hubungan dengan Eksternal Auditor;
(4) Tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dan (3) disampaikan dalam
bentuk rekomendasi kepada Direktur Utama.

BAGIAN KEDUA
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIK
(MEDICAL STAFF BYLAWS)
BAB V
NAMA DAN TUJUAN ORGANISASI
Pasal 33
Nama
 (1) Nama organisasi kelompok Dokter dan Dokter Spesialis serta Dokter Gigi dan Dokter Gigi
Spesialis yang berhak memberikan pelayanan medik di rumah sakit ini adalah Staf Medik
Fungsional (SMF) Rumah Sakit Umum Full Bethesda.
(2) Pengelompokan anggota SMF adalah berdasarkan keahlian dan/atau spesialisasi yang
ada di RSU Full Bethesda, dengan keanggotaan sekurang-kurangnya 2 (dua) orang,
apabila kurang dari 2 (dua) orang, maka bergabung di SMF spesialis lain.
(3) Nama wadah profesional medis yang keanggotaannya berasal dari Ketua-ketua Staf
Medis Fungsional dan/atau yang mewakili SMF secara tetap adalah Komite Medik
Rumah Sakit Umum Full Bethesda.

Pasal 34
Tujuan
Tujuan dan pengorganisasian Staf Medis Fungsional (SMF) adalah agar Staf Medis di
Rumah Sakit Umum Full Bethesda dapat lebih menata diri dengan fokus terhadap
pelayanan pasien, sehingga menghasilkan pelayanan medis yang berkualitas, efisien dan
bertanggung jawab.

Pasal 35
Tanggung Jawab
Secara administratif manajerial, Staf Medis Fungsional (SMF) berada di bawah Direksi
Rumah Sakit Umum Full Bethesda, tetapi secara fungsional sebagai profesi, anggota Staf
Medis Fungsional (SMF) berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Komite Medik
melalui Ketua SMF.
BAB VI
PENGORGANISASIAN STAF MEDIS FUNGSIONAL
Pasal 36
Struktur Organisasi
(1) Anggota SMF dikelompokkan ke dalam masing-masing Staf Medik Fungsional (SMF)
sesuai dengan profesi dan keahliannya, minimal dengan 2 (dua) orang anggota.
(2) SMF yang ada di Rumah Sakit Umum Full Bethesda, adalah:
a. SMF Penyakit Dalam
b. SMF Anak
c. SMF Obstetri dan Ginekology
d. SMF Bedah Umum
e. SMF Syaraf
f. SMF THT
g. SMF Paru
h. SMF Radiologi
i. SMF Anasthesi
j. SMF Patologi Klinis
k. SMF Dokter Umum
l. SMF Dokter Gigi
(3) Susunan Kepengurusan SMF bila mencukupi terdiri dari :
a. Ketua SMF merangkap anggota;
b. Sekretaris merangkap anggota;
c. Koordinator Pelayanan merangkap anggota;
d. Koordinator Pendidikan merangkap anggota; dan
e. Koordinator Penelitian dan Pengembangan merangkap anggota.
(4) Masa bakti kepengurusan SMF adalah minimal 3 (tiga) tahun.

Pasal 37
Ketua Staf Medis Fungsional
(1) Pemilihan calon Ketua SMF dilakukan dalam rapat pleno SMF dengan prosedur yang
telah ditetapkan oleh Komite Medik.
(2) Ketua SMF dipilih dan ditetapkan oleh Direktur Utama dari minimal 2 (dua) orang calon
yang diajukan.
(3) Dalam menentukan pilihan dan penetapan Ketua SMF, Direktur Utama dapat meminta
pendapat dari Komite Medik.
(4) Ketua SMF terpilih menjadi pengurus Komite Medik.
(5) Tugas Ketua SMF adalah mengkoordinasikan semua kegiatan anggota SMF, menyusun
uraian tugas, wewenang dan tata kerja anggota SMF dengan rincian sebagai berikut :
a. Menyusun Standar Prosedur Operasional pelayanan medis bidang administrasi/
manajerial, di bawah koordinasi Direktur Medik dan Keperawatan dan bidang keilmuan
(Standar Pelayanan Medis) di bawah koordinasi Komite Medik;
b. Mengevaluasi hasil indikator mutu klinis;
c. Menyusun uraian tugas dan kewenangan untuk masing-masing anggotanya;
(6) Ketua SMF mempunyai kewenangan mengatur anggota SMF.

Pasal 38
Sekretaris Staf Medis Fungsional
(1) Sekretaris dipilih oleh Ketua SMF dan anggota tetap SMF.
(2) Sekretaris SMF bertugas membantu Ketua SMF dalam bidang administrasi dan
manajerial.

BAB VII
PENGANGKATAN DAN PENUGASAN STAF MEDIS FUNGSIONAL
Pasal 39
Pengangkatan Staf Medis
Direktur Rumah sakit dapat mengangkat staf medis atas saran Komite Medik RSU Full
Bethesda sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 40
Penugasan Staf Medis
1) Direksi menetapkan kriteria dan syarat-syarat penugasan setiap staf medis untuk suatu
tugas atau jabatan klinis tertentu.
2) Kriteria dan syarat-syarat penugasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) ditetapkan
oleh Direksi berdasarkan masukan dari Komite Medik.
3) Tenaga Medis yang telah mendapat penugasan di Rumah Sakit dapat bersatus sebagai
dokter, dokter kontrak atau dokter tamu.
4) Jangka waktu penugasan tenaga medis kontrak adalah 1 (satu) tahun atau sekurang-
kurangnya 14 (empat belas) hari yang ditetapkan oleh Direktur Utama, dan dapat
diperpanjang.
5) Jangka waktu penugasan tenaga medis berlaku sampai dengan batas usia pensiun,
atau akan cicabut penugasan tersebut apabila terjadi kondisi sebagai berikut :
a. Bila ijin praktek di RSU Full Bethesda yang bersangkutan sudah tidak berlaku sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang ada; atau
b. Bila kondisi fisik/mental tenaga medis yang bersangkutan tidak mampu lagi melakukan
tindakan medis secara menetap; atau
c. Bila tenaga medis ditetapkan telah melakukan tindakan yang tidak profesional, kelalaian,
atau perilaku menyimpang lainnya sebagaimana disarankan oleh Komite Medis.

BAB VIII
KATEGORI STAF MEDIS FUNGSIONAL
Pasal 41
Syarat Menjadi Staf Medik
 Untuk dapat bergabung dengan RSU Full Bethesda, maka dokter (baik dokter umum,
dokter spesialis, dokter gigi maupun dokter gigi spesialis) harus memenuhi persyaratan
sebagai berikut :
1. Memiliki kompetensi sesuai dengan bidangnya yang dibuktikan dengan STR.
2. Memiliki Surat Izin Praktik yang diterbitkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Deli
Serdang
3. Sehat jasmani dan rohani serta memiliki perilaku dan moral yang baik.
4. Telah melalui proses kredensial dari Sub Komite Kredensial Komite Medik Rumah Sakit
Umum Full Bethesda.

Pasal 42
Staf Medik Rumah Sakit memiliki kewajiban, antara lain sebagai berikut :
a. Wajib mentaati semua peraturan perundang-undangan yang berlaku.
b. Wajib mentaati semua Peraturan Internal Rumah Sakit ( Hospital Bylaws)
c. Wajib mentaati etika rumah sakit, etika kedokteran, etika perawat, etika bidan dan
sebagainya.
d. Wajib melaksanakan klausula-klausula dalam perjanjian antara Rumah Sakit dengan
Staf Medik atau antara Rumah Sakit dengan pihak lain.
e. Wajib memberikan layanan medik dengan mutu tinggi kepada pasien yang menjadi
tanggung jawabnya serta bersedia dihubungi atau dipanggil setiap saat apabila kondisi
klinis yang bersangkutan berada dalam keadaan emergensi.
f. Wajib memberikan pertolongan emergensi (baik kepada pasiennya sendiri atau kepada
pasien lain yang bukan menjadi tanggung jawabnya) apabila kondisi klinis pasien
tersebut berada dalam keadaan emergensi.
g. Wajib menjaga etika rumah sakit serta berperilaku sopan terhadap pimpinan, manajer,
staf medik lain, profesional lain, pasien, keluarga pasien serta pengunjung.
h. Wajib menjalin kerja sama yang harmonis dengan profesional lain yang ada di rumah
sakit dan menghormati kode etik profesi mereka.
i. Wajib menyelesaikan semua kewajiban administratif sesuai peraturan yang berlaku.
j. Wajib hadir dalam rapat-rapat yang diadakan oleh Pimpinan Rumah Sakit atau Komite
Medik.
k. Wajib hadir dalam dengar pendapat (hearing) yang diadakan oleh Pimpinan Rumah
Sakit, Komite Medik atau tim yang dibentuk oleh rumah sakit berkaitan dengan
penanganan pasien / kasus.
l. Wajib menunjukkan loyalitasnya kepada rumah sakit.
m. Wajib membantu rumah sakit dalam rangka meningkatkan mutu layanan.
n. Wajib mentaati kewajiban-kewajiban lain yang ditetapkan dikemudian hari.

Pasal 43
Dalam melaksanakan pelayanan, Staf Medik mempunyai kewajiban terhadap pasien
yang ditangani untuk :
a. Melakukan upaya kesehatan dengan sungguh - sungguh dan profesional sesuai standar
mutu yang tinggi.
b. Segera menjalankan kebijakan medik yang benar, layak dan dapat diterima sesuai
standar mutu yang tinggi.
c. Segera merujuk ke dokter atau fasilitas kesehatan lain manakala staf medik (baik karena
keterbatasan kemampuan, peralatan, waktu atau karena alasan lain yang masuk akal)
tidak mampu lagi untuk rnelakukan atau meneruskan upaya kesehatan tehadap pasien.
d. Menjalin kerjasama dan komunikasi yang baik dengan pasien.
e. Menjalin kerjasama yang harmonis dengan tenaga kesehatan lainnya.
f. Memenuhi apa yang menurut etika dan hukum menjadi hak pasien.
g. Menghormati kepentingan-kepentingan lain dari pasien.
h. Menghormati kesepakatan-kesepakatan yang telah dibuat secara khusus dengan pasien.
 i. Menerbitkan surat keterangan yang diperlukan bagi kepentingan pasien.
j. Menghormati kerahasian (konfidensialitas) medik pasien.
k. Memberikan penjelasan yang sejelas-jelasnya dan sejujur-jujurnya kepada pasien
dengan mempertimbangkan aspek psikologiknya.

Pasal 44
Dalam hal terjadinya sesuatu yang menyebabkan Staf Medik tidak dapat melaksanakan
kewajibannya menangani pasien untuk sementara waktu maka ia wajib memberitahu
atau meminta ijin kepada Direksi Rumah Sakit serta wajib menunjuk dokter pengganti
(dengan keahlian sebidang dengannya) yang disetujui oleh pasien.

Pasal 45
Dalam hal Staf Medik bekerja sebagai Dokter kontrak maka ia sepenuhnya bertanggung
jawab atas segala gugatan bentuk kerugian yang dialami pasien sebagai akibat dari
kesalahan medik yang dilakukan, kecuali ada kesepakatan tersendiri yang menentukan
lain.

BAB IX
KOMITE MEDIK
Bagian Pertama
Nama dan Struktur Organisasi
Pasal 46
Komite Medik
(1) Komite Medik mempunyai otoritas tertinggi di dalam pengorganisasian Staf Medis
Fungsional (SMF).
(2) Komite Medik berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur RSU Full
Bethesda.
(3) Komite Medik melaksanakan pengawasan dan review terhadap pelayanan pasien, mutu
pelayanan medis, rekomendasi penetapan Staf Medis, audit medis dan pengawasan
Etika dan disiplin profesi medis.
(4) Pengawasan dan review sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dilakukan oleh Ketua
Komite Medik.

Pasal 47
Organisasi Komite Medik
(2) Komite Medik Rumah Sakit Full Bethesda adalah wadah non struktural kelompok
profesional medis yang keanggotaannya terdiri dan Ketua-ketua Staf Medis Fungsional
atau yang mewakili SMF secara tetap.
(3) Susunan kepengurusan Komite Medik terdiri dari :
a. Ketua merangkap Anggota;
b. Wakil Ketua merangkap Anggota;
c. Sekretaris bukan Anggota; dan
d. Anggota.
(4) Masa bakti kepengurusan Komite Medik adalah minimal 3 (tiga) tahun.
(5) Kepengurusan Komite Medik dipilih melalui rapat pleno untuk memilih Ketua, Wakil
Ketua dan Sekretaris.

Pasal 48
Sub Komite Medis
(1) Komite Medis mempunyai beberapa Sub komite yang terdiri dari :
a. Subkomite Kredensial
b. Subkomite Mutu Profesi
c. Subkomite Etika dan Disiplin Profesi
 Pasal 49
Pemilihan Komite Medik
(1) Pemilihan calon Ketua/Wakil Ketua Komite Medik dilakukan secara musyawarah
mufakat/demokratis dalam rapat pleno dengan prosedur yang telah ditetapkan oleh
Komite Medik.
(2) Ketua dan Wakil Ketua Komite Medik ditetapkan oleh Direktur dan 3 (tiga) orang calon
yang diajukan.
(3) Dalam menentukan Ketua/Wakil Ketua, Direktur Utama dapat meminta pendapat dari
Dewan pengawas.

Bagian Kedua
Tugas, Fungsi dan Wewenang
Pasal 50
Tugas Komite Medik
Tugas Komite Medik Rumah Sakit Umum Full Bethesda adalah:
1. Membantu Direktur Rumah sakit menyusun standar pelayanan medis dan memantau
pelaksanaannya
2. Membantu Direktur Rumah sakit menyusun Peraturan Internal Staf Medis dan
memantau pelaksanaannya
3. Melakukan koordinasi dengan Direktur Bagian Medik dan Keperawatan dalam
melaksanakan pemantauan dan pembinaan pelaksanaan tugas Kelompok SMF
4. Melaksanakan pembinaan etika dan disiplin profesi medis
5. Mengatur kewenangan profesi antar Kelompok SMF
6. Meningkatkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan
pengembangan dalam bidang medis
7. Melakukan pemantauan dan evaluasi mutu pelayanan medis, antara lain melalui
monitoring dan evaluasi farmasi dan terapi, ketepatan, kelengkapan, keakuratan rekam
medis, pelaksanaan INA-DRG, pengendalian infeksi nosokomial, medical care
review/peer-review/audit medis, melalui pembentukan Sub-sub Komite.

Pasal 51
Fungsi Komite Medik
Fungsi Komite Medik RSU Full Bethesda adalah :
1. Memberikan saran kepada Direktur Rumah sakit melalui Bagian Medik dan
Keperawatan;
2. Mengkoordinasikan dan mengarahkan kegiatan pelayanan medis;
3. Menangani hal-hal yang berkaitan dengan etika dan disiplin profesi medis;
4. Menyusun kebijakan pelayanan medis sebagai standar yang harus dilaksanakan oleh
semua SMF di Rumah Sakit;

Pasal 52
Wewenang Komite Medik
Wewenang Komite Medik Rumah Sakit Full Bethesda adalah :
1. Memberikan usul rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga medis
2. Memberikan pertimbangan tentang rencana pengadaan, penggunaan dan
pemeliharaan peralatan pelayanan medis dan peralatan penunjang medis serta
pengembangan pelayanan medis
3. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan mutu pelayanan medis, sesuai yang
tercantum dalam tugas Komite Medik
4. Melaksanakan pembinaan Etika Profesi serta mengatur kewenangan profesi antar
Kelompok Staf Medis Fungsional
5. Membentuk Tim Klinis yang mempunyai tugas menangani kasus-kasus pelayanan medis
yang memerlukan koordinasi lintas profesi
6. Memberikan rekomendasi tentang kerjasama antara Rumah Sakit dan Fakultas
Kedokteran/Kedokteran Gigi/Institusi pendidikan lain
7. Memantau dan mengevaluasi penggunaan obat di Rumah sakit
8. Memantau efisiensi dan efektivitas penggunaan alat kedokteran di Rumah Sakit
9. Menetapkan tugas dan kewajiban Sub Komite/Tim Klinis dalam lingkungan Komite Medik.
BAB X
RAPAT KOMITE MEDIK
Pasal 53
(1) Rapat Komite Medis terdiri atas; Rapat Rutin, Rapat Khusus, Rapat Umum Tahunan
atau Rapat Pleno.
(2) Setiap rapat Komite Medis dinyatakan sah hanya bila undangan telah disampaikan
secara tertulis
Pasal 54

Rapat Rutin Komite Medis

(1) Komite Medis menyelenggarakan rapat rutin minimal 3 (tiga) bulan sekali pada waktu
dan tempat yang ditetapkan oleh Ketua Komite Medis.
(2) Sekretaris Komite Medis menyampaikan pemberitahuan rapat rutin beserta agenda
rapat kepada para anggota yang berhak hadir paling lambat 3 (tiga) hari kerja sebelum
rapat tersebut dilaksanakan.
(3) Rapat rutin dihadiri oleh Komite Medis .
(4) Ketua dapat mengundang pihak lain bila dianggap perlu.
(5) Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh Sekretaris Komite Medis sebagaimana
diatur dalam ayat (2) harus melampirkan:
a. Satu salinan agenda rapat.
b. Satu salinan risalah rapat rutin yang lalu.
c. Satu salinan risalah rapat khusus yang lalu.

Pasal 55
Rapat Khusus Komite Medis
(1) Rapat khusus Komite Medis diselenggarakan dalam hal :
a. diperintahkan oleh ketua sesuai dengan permintaan Direktur Rumah Sakit
b. permintaan yang diajukan secara tertulis oleh paling sedikit 3 (tiga) pengurus Komite
Medis dalam waktu 48 (empat puluh delapan) jam sebelumnya.
c. permintaan Ketua Komite Medis untuk hal-hal yang memerlukan penetapan kebijakan
Komite Medis dengan segera.
(2) Sekretaris Komite Medis menyelenggarakan rapat khusus dalam waktu 48 (empat
puluh delapan) jam setelah diterimanya permintaan tertulis rapat yang ditandatangani
oleh seperempat dari jumlah anggota Komite Medis yang berhak untuk hadir dan
memberikan suara dalam rapat tersebut.
(3) Sekretaris Komite Medis menyampaikan pemberitahuan rapat khusus beserta agenda
rapat kepada para pengurus yang berhak hadir paling lambat 24 (dua puluh empat) jam
sebelum rapat tersebut dilaksanakan.
(4) Pemberitahuan rapat khusus akan menyebutkan secara spesifik hal-hal yang akan
dibicarakan dalam rapat tersebut, dan rapat hanya akan membicarakan hal-hal yang
tercantum dalam pemberitahuan tersebut.

Pasal 56
Rapat Pleno Komite Medis
(1) Rapat pleno Komite Medis diselenggarakan 1 (satu) kali 1 (satu) tahun.
(2) Rapat pleno dihadiri oleh seluruh Staf Medis Rumah Sakit.
(3) Agenda rapat pleno paling tidak memuat laporan kegiatan tahun yang telah
dilaksanakan Komite Medis, Dan membahas rencana kegiatan yang akan dilaksanakan
tahun yang akan datang, serta agenda lainnya yang ditetapkan oleh Komite Medis.
(4) Sekretaris Komite Medis menyampaikan pemberitahuan rapat tahunan secara tertulis
beserta agenda rapat kepada para anggota yang berhak hadir paling lambat 14 (empat
belas) hari sebelum rapat tersebut dilaksanakan.

Pasal 57
Kuorum
(1) Kuorum tercapai bila rapat dihadiri oleh paling sedikit setengah dari jumlah Komite
Medis ditambah satu yang berhak untuk hadir dan memberikan suara.
(2) Keputusan hanya dapat ditetapkan bila kuorum telah tercapai.

Pasal 58
Pengambilan Putusan Rapat
Kecuali telah diatur dalam Peraturan Internal ini, maka:
a. Pengambilan putusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan mufakat.
b. Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan diambil melalui pemungutan suara
berdasarkan suara terbanyak dari anggota yang hadir.
c. Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka ketua berwenang membuat
keputusan hasil rapat.

Pasal 59
Tata Tertib Rapat
(1) Setiap rapat Komite Medis berhak dihadiri oleh seluruh Komite Medis atau yang
diundang rapat.
(2) Rapat dipimpin oleh ketua Komite Medis atau yang ditunjuk oleh Ketua Komite Medis .
(3) Sebelum rapat dimulai agenda rapat dan notulen dibacakan atas perintah ketua.
(4) Setiap peserta rapat wajib mengikuti rapat sampai selesai.
(5) Setiap peserta rapat hanya dapat meninggalkan rapat dengan seijin pimpinan rapat.
(6) Setiap peserta wajib menjaga ketertiban selama rapat berlangsung.
(7) Hal-hal lain yang menyangkut teknis tata tertib rapat akan ditetapkan oleh Ketua
sebelum rapat dimulai.

Pasal 60
Notulen Rapat
(1) Setiap rapat harus dibuat notulennya.
(2) Semua notulen rapat Komite Medis dicatat oleh Sekretaris Komite Medis atau
penggantinya yang ditunjuk.
(3) Notulen akan diedarkan kepada semua peserta rapat yang berhak hadir sebelum rapat
berikutnya.
(4) Notulen rapat tidak boleh dirubah kecuali untuk hal-hal yang berkaitan dengan
keakuratan notulen tersebut.
(5) Notulen rapat ditandatangani oleh Ketua Komite Medis dan sekretaris Komite Medis
pada rapat berikutnya, dan notulen tersebut diberlakukan sebagai dokumen yang sah.
(6) Sekretaris memberikan salinan notulen kepada Direktur Rumah Sakit paling lambat 1
(satu) minggu setelah ditandatangani oleh ketua dan sekretaris Komite Medis .

BAB XI
SUBKOMITE KREDENSIAL
Pengaturan tentang peranan komite medik dalam melakukan mekanisme kredensial dan
rekredensial bagi seluruh staf medis.
 Pasal 61
(1) Untuk menjadi anggota Staf Medis diperlukan proses pengangkatan, yang terdiri dari 2
(dua) tahap yaitu proses rekrutmen dan proses kredensial.
(2) Proses Rekrutmen sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan di bawah tanggung
jawab Direktur Rumah Sakit setelah mendapatkan rekomendasi dari Subkomite
Kredensial.
(3) Hasil proses rekrutmen disampaikan dalam bentuk memo kepada Ketua Komite Medik
untuk selanjutnya dilaksanakan kredensial secara teknis pelayanan.
(4) Pengangkatan Staf Medis RSU Full Bethesda dilakukan, setelah memenuhi persyaratan,
meliputi:
a. Memenuhi segala persyaratan yang ditentukan dalam Peraturan ini.
b. Lolos tes seleksi sesuai dengan aturan yang ditetapkan Rumah Sakit.
c. Memiliki perilaku yang baik.
d. Memperoleh rekomendasi dari Subkomite Kredensial dan Perhimpunan Profesi serta
Instansi lainnya yang terkait dan berwenang.
e. Bersedia mematuhi dan menandatangani Perjanjian Kerja sesuai yang ditetapkan.
f. Telah menandatangani Perjanjian Kerjasama Karya Medis bagi Staf Medis Non
Karyawan.
(5) Pengangkatan dan penolakan Staf Medis merupakan wewenang penuh dari Pemilik
Rumah Sakit.

BAB XII
MEKANISME PENGANGKATAN KEMBALI STAF MEDIS
Pasal 62
(1) Staf Medis yang Perjanjian Kerjanya telah berakhir, tetapi dipandang perlu untuk
diperpanjang masa berlakunya, maka dapat diusulkan untuk diangkat kembali oleh
Direktur Rumah Sakit setelah melalui tahap penilaian kembali dari Subkomite
Kredensial .
(2) Pengangkatan Kembali Staf Medis dilakukan dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai
berikut:
a. Pendidikan, pelatihan, pengalaman kerja, kemampuan menimbang, kompetensi medis,
referensi dan status kesehatan individual yang dimiliki.
b. Memenuhi persyaratan untuk menjalankan praktek kedokteran yang harus dipenuhi
sesuai dengan aturan terkait yang berlaku.
c. Tidak pernah melakukan perbuatan yang bertentangan dengan Kode Etik Kedokteran
Indonesia.
d. Tidak pernah melakukan perbuatan yang dilarang oleh peraturan perundangundangan
yang berlaku.
e. Tidak sedang atau memiliki riwayat menggunakan obat-obat terlarang untuk
kepentingan sendiri atau kepentingan lainnya diluar kewenangannya.
BAB XIII
MEKANISME PENGHENTIAN STAF MEDIS
Pasal 63
(1) Berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian Kerja antara Staf Medis dan Pemilik dapat terjadi
karena:
a. Staf Medis mengajukan untuk mengakhiri Perjanjian Kerja-nya sebelum jangka waktunya
berakhir.
b. Staf Medis melakukan pelanggaran Perjanjian Kerja.
c. Staf Medis meninggal dunia atau memasuki masa pensiun
d. Rumah Sakit dibubarkan.

BAB XIV
 SUBKOMITE MUTU PROFESI
Pengaturan tentang peranan komite medik untuk menjaga mutu profesi para staf medis.
1. Audit medis
2. Pendidikan
3. Pengembangan profesi berkelanjutan

Pasal 64
Audit Mutu Internal
Audit Mutu Internal diselenggarakan untuk memastikan dipenuhinya asas kesesuaian,
efektifitas dan efisiensi dalam pengelolaan fungsi-fungsi pelayanan di rumah sakit untuk
mendukung tercapainya sasaran - sasaran fungsional dan tujuan setiap unit pelayanan.
Pasal 65
Tugas Pokok Subkomite Mutu Profesi adalah :
a. Melakukan pemeriksaan dan penilaian secara sistematis, obyektif dan terdokumentasi
terhadap fungsi - fungsi unit pelayanan.
b. Mengetahui tingkat ketaatan terhadap persyaratan - persyaratan, prosedur tetap dan
ketentuan lain yang wajib dipenuhi dalam suatu unit pelayanan.
c. Menilai tingkat efektifitas dan efisiensi dalam suatu unit pelayanan dengan parameter
yang ditentukan.
d. Memberikan kesimpulan pemeriksaan dan penilaian berupa informasi.

Pasal 66
Wewenang Subkomite Mutu Profesi adalah memberikan rekomendasi kepada Direksi
berdasarkan hasil audit mutu internal untuk meningkatkan mutu pelayanan.
BAB XV
SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
Pengaturan tentang upaya pendisplinan staf medis, melalui peringatan tertulis sampai
penangguhan kewenangan klinis staf medis yang dinilai melanggar disiplin profesi.
1. Tata cara pendisplinan staf medis
2. Bentuk hukuman

Pasal 67
(1) Setiap anggota Staf Medis harus memiliki integritas dan tanggung-jawab terhadap
profesinya.
(2) Apabila terjadi laporan mengenai pelanggaran terhadap Kode Etik Profesi, Perjanjian
Kerja atau Peraturan Perundang-undangan, maka Subkomite Etika dan Disiplin Profesi
berhak mengumpulkan bukti-bukti yang lengkap.
(3) Setiap bukti yang diperoleh harus dikonfirmasikan oleh Subkomite Etika dan Disiplin
Profesi kepada Staf Medis yang bersangkutan dengan melakukan "Pertemuan Bi-Partit".
(4) Apabila Staf Medis tidak melaksanakan kesepakatan yang dilakukan dalam "Pertemuan
Bi-
Partit" sebagaimana dimaksud pada ayat (3), maka Subkomite Etika dan Disiplin Profesi
dapat mengambil tindakan lebih lanjut sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku dan atau Perjanjian Kerja.
BAB XVI
PERATURAN TATA KELOLA KLINIS
Pasal 68
Pengaturan mengenai aturan-aturan profesi bagi staf medis guna melaksanakan tata
kelola klinis.
Aturan profesi tersebut antara lain:
1. Pemberian pelayanan medis sesuai dengan:
2. Kewajiban melakukan konsultasi dan/atau merujuk pasien.
3. Kewajiban melakukan pemeriksaan patologi anatomi.
 BAB XVII
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILEGES)
Pasal 69
Pemberian Kewenangan Klinis
(1) Anggota Staf Medis mempunyai hak untuk melakukan pelayanan medis kepada pasien,
termasuk pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang dipandang perlu.
(2) Anggota Staf Medis dalam melakukan pelayanan medis harus sesuai dengan kualifikasi
dan kompetensi individu yang dimilikinya.
(3) Anggota Staf Medis mendapatkan Kewenangan Klinis sesuai dengan kualifikasi dan
kompetensi individu yang dimilikinya.
(4) Kewenangan Klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) termuat dalam Surat
Penugasan Klinis (SPK) yang diterbitkan oleh Direktur Rumah Sakit.
(5) Kewenangan Klinis tersebut ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit atas rekomendasi
dari Komite Medis.
(6) Anggota Staf Medis dalam menjalankan profesinya harus sesuai dengan kewenangan
klinis yang diberikan.
(7) Anggota Staf Medis dalam menjalankan profesinya harus bertanggung jawab penuh
atas pelayanan medis yang dilakukannya.
(8) Anggota Staf Medis akan dinilai secara berkala oleh Direktur Rumah Sakit berdasarkan
masukan dari Komite Medis.
(9) Penilaian sebagaimana dimaksud pada ayat (8) akan menjadi pertimbangan dalam
proses pengangkatan kembali Staf Medis di lingkungan Rumah Sakit.

Pasal 70
Jenis Kewenangan Klinis
(1) Kewenangan Klinis di Rumah Sakit terdiri atas:
a. Kewenangan Klinis Sewaktu (Locum Tenens)
b. Kewenangan Klinis Darurat; dan
c. Kewenangan Klinis Diperluas.
(2) Kewenangan Klinis Sewaktu (Locum Tenens) sebagaimana dimaksud pada ayat (9)
merupakan Kewenangan Klinis yang diberikan dalam jangka waktu tertentu kepada
Dokter Tamu untuk melakukan pelayanan medis terhadap pasien pribadinya di Rumah
Sakit atau pasien yang dirujuk oleh Staf Medis lainnya.
(3) Kewenangan Klinis Sewaktu diberikan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Permohonan Kewenangan Klinis Sewaktu diajukan oleh Dokter Tamu kepada Direktur
Rumah Sakit dan/atau diajukan oleh Direktur Rumah Sakit kepada Dokter Tamu jika
diperlukan sebagai Staf Medis pengganti;
b. Dokter tersebut harus sudah terdaftar sebagai anggota Staf Medis di lingkungan
Rumah Sakit;
c. Dokter tersebut memiliki kualifikasi dan kompetensi individu yang sesuai pelayanan
medis yang akan diberikan;
d. Kewenangan Klinis Sewaktu diberikan selama pasien berada dalam perawatan dan
pengobatan di lingkungan Rumah Sakit dan berakhir setelah pasien meninggalkan
Rumah Sakit;
e. Kewenangan Klinis Sewaktu hanya diberikan kepada Dokter Tamu untuk pelayanan
medis pasien pribadinya dan/atau pasien yang dirujuk oleh Staf Medis lainnya.
(4) Kewenangan Klinis Darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan
Kewenangan Klinis yang diberikan pada Dokter Tamu untuk melakukan pelayanan
darurat medis pada saat terjadi keadaan darurat.
(5) Kewenangan Klinis Darurat diberikan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Kewenangan Klinis Darurat diberikan oleh Direktur kepada dokter yang bersedia
memberikan pelayanan darurat medis.
 b. Dokter tersebut bukan merupakan anggota Staf Medis Rumah Sakit.
c. Dokter tersebut memiliki kualifikasi dan kompetensi untuk melakukan tindakan medis
yang dibutuhkan.
d. Jangka waktu Kewenangan Klinis Darurat hanya berlaku selama masa keadaan darurat.
Jika keadaan darurat berakhir, maka pasien atas persetujuannya, diserahkan kepada
anggota Staf Medis Rumah Sakit dengan kualifikasi yang sesuai.
e. Pelayanan darurat yang dilakukan berada di bawah pengawasan dan penilaian Direktur
dan Komite Medis.
(6) Kewenangan Klinis Diperluas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan
Kewenangan Klinis yang diberikan kepada Staf Medis Rumah Sakit, yang disebabkan
oleh adanya tambahan pengetahuan dan/atau kemampuan dan/atau ketrampilan yang
diperolehnya dari institusi pendidikan resmi serta telah mendapatkan rekomendasi dari
Komite Medis.

Pasal 71
Berakhirnya Kewenangan Klinis
(1) Kewenangan klinis seorang staf medis di rumah sakit berakhir bila hubungan hukum
antara staf medis dengan rumah sakit telah berakhir atau penugasan klinis dokter yang
bersangkutan dicabut oleh Direktur Rumah Sakit berdasarkan usulan Komite Medis.
(2) Direktur Rumah Sakit mempunyai kewenangan penuh untuk mencabut Kewenangan
Klinis dengan atau tanpa rekomendasi dari Komite Medis, apabila pelayanan medis yang
dilakukan diperkirakan dapat membahayakan keselamatan jiwa pasien dan/atau
berlawanan dan/atau bertentangan dan/atau berbeda dengan standar profesi medis.
(3) Dalam hal hubungan hukum antara staf medis dengan rumah sakit berakhir maka
Direktur Rumah Sakit memberikan surat pemberitahuan tentang hal itu kepada yang
bersangkutan dengan tembusan kepada Komite Medis.
(4) Dalam hal seorang Staf Medis dikenai sanksi disiplin maka setelah melalui rapat khusus
Komite Medis, Ketua Komite Medis memberikan surat pemberitahuan tentang hal itu
kepada Direktur Rumah Sakit dengan tembusan kepada yang bersangkutan.
(5) Apabila Kewenangan Klinis dicabut, maka Staf Medis yang bersangkutan harus
menyerahkan pasien kepada anggota Staf Medis lainnya yang mempunyai kualifikasi dan
kompetensi yang sesuai.

Pasal 72
Pelimpahan Kewenangan Klinik
(1) Pelimpahan kewenangan dari tenaga medis kepada tenaga medis yang lain dapat
dilakukan dalam keadaan darurat/mendesak ( emergensi) serta membutuhkan
pertolongan demi penyelamatan jiwa.
(2) Pelimpahan kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur secara tegas
dalam Standar Prosedur Operasional yang dibuat oleh Komite Medis.
(3) Pelimpahan kewenangan tersebut harus dilakukan secara tertulis dan dicatat dalam
Rekam Medis serta harus diusulkan oleh Komite Medis kepada Direktur Rumah Sakit.
(4) Pelimpahan kewenangan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2) dan ayat
(3) ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.

BAB XIII
AMANDEMEN/PERUBAHAN
Pasal 73
(1) Perubahan terhadap Peraturan Internal Rumah Sakit dapat dilakukan sesuai dengan
kebutuhan.
(2) Perubahan dapat dilakukan, apabila ada permohonan secara tertulis dan salah satu
Pihak yang terkait dengan Peraturan Internal Rumah Sakit, yaitu Dewan Pengawas,
Direksi dan Komite Medik.
(3) Usulan untuk merubah sebagaimana dimaksud pada ayat (2), hanya dapat ditaksanakan
apabila ada pemberitahuan tertulis dari salah satu pihak kepada pihak Iainnya, yang
disampaikan paling lambat 3 (tiga) minggu sebelumnya.
(4) Perubahan dilakukan dengan melakukan addendum pada Peraturan Internal Rumah
Sakit ini.
(5) Addendum sebagaimana dimaksud pada ayat (4), merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Internal Rumah Sakit ini.

BAB
PENUTUP
Pasal 74
Ketentuan Penutup
(1) Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf medis ini berlaku sejak
tanggal ditetapkan.
(2) Semua peraturan rumah sakit yang dilaksanakan sebelum berlakunya Peraturan Internal
Rumah Sakit dan Peraturan Internal staf medis ini dinyatakan tetap berlaku sepanjang
tidak bertentangan dengan peraturan Internal rumah sakit/Peraturan Internal Staf medis.