DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. PIRNGADI / FK-USU

Jalan Prof. H.M. Yamin, SH. No. 447 MEDAN
Nomor
Perihal
Lampiran

:
/V/IKK/2015
: Hasil pemeriksaan bedah mayat atas nama
Adnan.
:-

Medan, 14 Mei 2015.

VISUM ET REPERTUM
PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr.Desy D Harianja,Sp.F, dokter pada Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah dr. Pirngadi di Medan,
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resor Pelabuhan Belawan,
tertanggal empat belas Mei dua ribu lima belas no pol :B / 128 / V / 2015 / SPKT III , maka
pada tanggal empat belas Mei dua ribu lima belas, pukul tujuh belas Waktu Indonesia Barat,
bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Pirngadi di Medan dilakukan pemeriksaan luar dan
dalam atas mayat yang menurut surat-surat tersebut memiliki identitas sebagai berikut............
Nama
: Adnan.....................................................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-laki..................................................................................................
Umur
: Lima puluh dua tahun.............................................................................
Pekerjaan
: Nelayan Gudang SBU Gabion belawan...................................................
Agama
: Islam.......................................................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia.................................................................................................
Alamat
: Jl Sei Citarum Lingk VI kel: Sumber Sari Kec: Sei Tualang Raso Kota
Tanjung Balai............................................................................................
HASIL PEMERIKSAAN:........................................................................................................
Dari pemeriksaan luar terhadap jenazah tersebut ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :.....
A.IDENTITAS JENAZAH :.
1.Identitas Umum :
a.Jenis kelamin : Laki-laki..
b.Umur : Lima puluh dua tahun......................
c.Berat badan : -..
d.Panjang badan : Seratus lima puluh tujuh centimeter.....
e.Warna kulit : Sawo matang..
f.Ciri rambut : Warna hitam bercampur uban, ikal dan pendek, serta tidak mudah dicabut.....
g.Keadaan gizi : Cukup....
2.Identitas Khusus ....

a. Tato : tidak ada....................................................................................................................

b. Jaringan parut : Tidak ada....
c. Tanda lahir : Tidak ada............
d.Tahi lalat : Tidak ada ..
e. Cacat fisik : Tidak ada.
f. Pembungkus jenazah : Plastik berwarna biru dengan panjang seratus enam puluh dua
centimeter, lebar seratus enam puluh tiga centimeter...............................................................
g. Penutup jenazah : Tidak ada ...............................................................................................
h. Benda disamping jenazah : Kaos lengan pendek, tidak berkerah, warna coklat,bertuliskan no
more fear,tanpa ukuran. Sarung motif kotak-kotak warna putih, coklat, kuning, tanpa merek
,tanpa ukuran .Tali pinggang bahan kulit warna hitam, berkepala besi, tanpa merek, tanpa
ukuran............................................................................................
i. Pakaian Mayat : Tidak ada ..................................................................................................
h. Perhiasan : tidak ada ...
B.TANDA KEMATIAN ....
1.Lebam mayat : Tidak dijumpai...
2.Kaku mayat : Di jumpai pada persendian rahang, leher, anggota gerak atas, anggota gerak
bawah, yang sukar di lawan....................................................................................................
3.Pembusukan : Dijumpai perut membesar, keluar cairan dari hidung berwarna merah
kehitaman(proses pembusukan)..............................................................................................
C.PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR..
1.Permukaan Kulit Tubuh :...........
a.Kepala :.........
Daerah berambut:.
Dijumpai panjang rambut depan lima centimeter, bagian belakang enam centimeter, samping
kanan lima centimeter, samping kiri lima centimeter, tidak mudah di cabut, pada perabaan tidak
dijumpai tanda-tanda patah tulang..........................................................................................
Wajah :.
-Dahi : Tidak ada kelainan.....................................................................................................
-Pipi : Tidak ada kelainan......................................................................................................
-Dagu/rahang :Di jumpai kumis bercampur uban dengan panjang nol koma lima centimeter,
dijumpai jenggot bercampur uban panjang nol koma lima, Tidak ada kelainan......................
b.Leher : Tidak ada kelainan....................................................................................................
c.Bahu : Tidak ada kelainan..
d.Dada : Tidak ada kelainan ....................................................................................................
e.Perut : membesar (proses pembusukan)...............................................................................
f.Alat Kelamin : Dijumpai jenis kelamin laki-laki, berkhitan...................................................
g.Punggung : Tidak ada kelainan..
h.Pinggang : Tidak ada kelainan ...
i.Bokong : Tidak ada kelainan...
j.Dubur : Tertutup, tidak ada kelainan...................................................................................
k.Anggota gerak :..
Anggota Gerak Atas :..

-Kanan : Dijumpai ujung-ujung jari berwarna kebiruan............................................................

-Kiri : Dijumpai ujung-ujung jari berwarna kebiruan............................................................
Anggota Gerak Bawah :.
-Kanan : Dijumpai ujung-ujung jari berwarna kebiruan..........................
-Kiri : Dijumpai ujung-ujung jari berwarna kebiruan............................
2.Bagian Tubuh tertentu :
a.Mata :..
Alis mata : Tidak ada kelainan.............................................................................................
Bulu mata : Tidak ada kelainan...........................................................................................
Kelopak mata : Dijumpai bintik perdarahan pada kedua kelopak mata bagian dalam........
Bola mata : Kedua bola mata warna keruh...........................................................................
b.Hidung :..
Bentuk hidung : Tidak ada kelainan..
Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan
Lubang hidung : Dijumpai cairan warna merah kehitaman keluar dari lubang hidung (proses
pembusukan)...........................................................................................................................
c.Telinga :..
Bentuk telinga : Tida ada kelainan...
Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan......................................................................
Lubang telinga : Tidak ada kelainan.....................................................................................
d.Mulut :
Bibir atas : Permukaan bibir warna kebiruan.......................................................................
Bibir bawah : Permukaan bibir warna kebiruan...................................................................
Selaput lendir bibir : Tidak ada kelainan...
Lidah : Tidak ada kelaianan.
Rongga mulut : Tidak ada kelainan.....................................................................................
Gigi-geligi : Jumlah 32 buah gigi geligi (lengkap).................................................................
-Gigi rahang atas : Lengkap, tidak ada kelainan....
-Gigi rahang bawah : Lengkap, Tidak ada kelainan..
-Langit-langit mulut : Tidak ada kelainan...
e.Alat kelamin : Laki-laki, berkhitan........................................................................................
Kantung buah pelir : Tidak ada kelainan...

D.PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM....................

Tidak dilakukan pemeriksaan dalam sesuai dengan permintaan visum et repertum no pol :B / 128
/ V / 2015 / SPKT III, penyidik Junaidi,pangkat IPDA, NRP 65050464, tanggal empat belas Mei
dua ribu lima belas...................................................................................................................
KESIMPULAN :
Berdasarkan temuan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan bahwa
jenazah tersebut adalah seorang laki-laki, umur lima puluh dua tahun, warna kulit sawo matang,
kesan gizi cukup. Dari hasil pemeriksaan luar jenazah dijumpaidi jumpai bintik perdarahan pada
kedua kelopak mata bagian dalam, permukaan bibir, ujung-ujung jari tangan dan kaki warna

kebiruan(tanda-tanda
asfiksia)....................................................................................................
Penyebab kematian korban tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam
sesuai permintaan visum et refertum no pol : B / 128 / V / 2015 / SPKT III, penyidik
Junaidi,pangkat IPDA, NRP 65050464, tanggal empat belas Mei dua ribu lima belas..............
PENUTUP
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.............................................
Medan,14 Mei 2015.
Dokter Pemeriksa,
dr.Desy D Harianja, Sp.F
NIP.