PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI

Jalan Kolonel Sutarto. No. 132. Surakarta Kodepos 57126. Telepon (0271) 634634
Faksimile (0271) 637412, Email: rsmoewardi@jatengprov.go.id
Website: rsmoewardi.jatengprov.go.id

VISUM ET REPERTUM
Nomor : 081/IKF-ML/LL/XI/2019

PRO JUSTITIA

Berdasarkan surat dari Kepala Kepolisian Sektor Kartasura yang ditandatangani oleh : Dani Permana
Putra Sarjana Hukum, Sarjana Ilmu Kepolisian, Magister Hukum; Pangkat: Ajun Komisaris Polisi;
NRP 87031570; Jabatan: Kepala Kepolisian Sektor Kartasura; Selaku Penyidik; Tanggal Surat: 24
November 2019; Nomor Surat: B/17/XI/2019/Reskrim; Klasifikasi: Rahasia; Lampiran-; Perihal:
Permintaan Visum et Repertum Mayat atas nama Parjianto, maka saya yang bertanda tangan di bawah
ini Dokter Adji Suwandono Spesialis Forensik dan Medikolegal, Sarjana Hukum, sebagai dokter jaga
pada Instalasi Kedokteran Forensik Dan Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi menerangkan bahwa pada
hari Minggu tanggal dua puluh empat bulan November tahun dua ribu sembilan belas, pukul empat
belas Waktu Indonesia Barat bertempat di Ruang Otopsi Instalasi Kedokteran Forensik dan
Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi telah melakukan pemeriksaan luar atas jenazah yang menurut surat
Saudara:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Parjianto
Usia : ± 49 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta (Karyawan PT. Tyfontek)
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat tempat tinggal : Kp. Bakulan Ds. Boto Kec. Wonosari Kab Klaten

Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut:----------------------------------------------------------------

I. PEMERIKSAAN LUAR-----------------------------------------------------------------------------------
1. Keadaan Jenazah : Jenazah tidak bermaterai, terletak di atas meja autopsi berbahan
stainless steel. Jenazah dibungkus dengan kantung jenazah
berwarna oranye. Kantung dibuka, jenazah dalam keadaan
memakai kaos berkerah motif garis warna hitam abu – abu, di
saku sebelah kiri terdapat uang kertas satu lembar nominal lima
puluh ribu. Jenazah menggunakan celana panjang hitam kain
dengan saku sebelah kiri depan terdapat uang kertas dua lembar
dua ribuan. ---------------------------------------------------------------
2. Sikap Jenazah di : Jenazah terlentang dengan muka menghadap ke atas di atas meja
Atas Meja Otopsi autopsi. Lengan kanan lurus dengan jari tangan kanan menekuk
ke dalam. Lengan kiri lurus dengan jari tangan kiri menekuk ke
dalam. Kaki kanan lurus. Kaki kiri lurus. ----------------------------
3. Kaku Jenazah : Tidak didapatkan, mudah digerakkan.--------------------------------
4. Bercak Jenazah : Tidak didapatkan..-------------------------------------------------------

5. Pembusukan Jenazah : Didapatkan pada seluruh tubuh. ---------------------------------------

6. Ukuran Jenazah : Panjang badan seratus enam puluh sentimeter diukur dari ujung
kepala sampai ujung kaki.----------------------------------------------
7. Kepala
a. Rambut : Berwarna hitam, beruban, panjang rambut sepuluh sentimeter,
mudah dicabut, dalam keadaan terdapat telur lalat.-----------------
b. Bagian yang : Tidak didapatkan luka, memar, dan tidak teraba derik tulang.----
tertutup rambut
c. Dahi : Tidak didapatkan luka, memar, dan tidak teraba derik tulang,
warna hijau kebiruan proses pembusukan.---------------------------
d. Mata : Mata kanan tertutup. Rambut mata warna hitam, lurus, panjang
nol koma empat sentimeter. Kelopak mata bagian luar tidak
tampak hijau kebiruan proses pembusukan, bagian dalam sulit
dievalusi karena dalam proses pembusukan, sekitar mata
berwarna hijau kebiruan dalam proses pembusukan. Mata kiri
tertutup. Rambut mata warna hitam, lurus, panjang nol koma
empat sentimeter. Kelopak mata bagian luar tidak tampak hijau
kebiruan proses pembusukan, bagian dalam sulit dievalusi
karena dalam proses pembusukan, sekitar mata berwarna hijau
kebiruan dalam proses pembusukan.----------------------------------
e. Hidung : Dari kedua lubang keluar cairan berwarna merah kehitaman,
dengan gelembung.------------------------------------------------------
f. Mulut : Keadaan terbuka tiga sentimeter, dengan gigi seri bawah dan tas
kelihatan. Dari lubang mulut terdapat telur lalat. Bibir atas tidak
terdapat luka, terlihat ndower, dalam proses pembusukan. Bibir
bawah tidak terdapat luka, terlihat ndower, dalam proses
pembusukan. Lidah tidak terdapat luka, dalam mulut sulit
dievaluasi, gigi – gigi sulit dievaluasi.--------------------------------
g. Dagu : Tidak terdapat adanya rambut, warna hijau kebiruan dalam
proses pembusukan. -----------------------------------------------------
h. Pipi : Tidak terdapat adanya luka, warna hijau kebiruan dalam proses
pembusukan..-------------------------------------------------------------
i. Telinga : Daun telinga merah kehitaman, dari lubang keluar cairan warna
kehitaman.-----------------------------------------------------------------
8. Leher : Tidak terdapat luka dan jeratan.----------------------------------------
9. Dada : Tidak terdapat luka, terdapat bula warna kehitaman, pada
perabaan tidak terdapat retak tulang, pada ketukan didapatkan
suara redup.---------------------------------------------------------------
10. Perut : Permukaan lebih tinggi daripada permukaan dada, perabaan
keras karena gas pembusukan. Pada perut sebelah kanan dan kiri
 bawah mengelupas dalam, terlihat warna hijau kebiruan dalam
proses pembusukan. Luka tidak ada, pada ketukan didapatkan
suara redup.---------------------------------------------------------------
11. Alat kelamin : Jenis kelamin laki-laki, sudah disunat, rambut kelamin warna
hitam keriting, panjang empat sentimeter, mudah dicabut. Pada
batang zakar membesar dalam proses pembusukan. Dari lubang
kelamin tidak keluar cairan. Pada kantong pelir terlihat adanya
satu buah karena dalam proses pembusukan-------------------------
12. Anggota gerak atas
Kanan : Lengan kanan atas tidak ada kelainan, lengan bawah warna hijau
kebiruan, jari tangan kanan merah kehitaman, jaringan di bawah
kuku berwarna kebiruan/pucat.-----------------------------------------
Kiri : Lengan kiri atas tidak ada kelainan, lengan bawah warna hijau
kebiruan, jari tangan kanan merah kehitaman, jaringan di bawah
kuku berwarna kebiruan/pucat.-----------------------------------------
13. Anggota Gerak bawah
Kanan : Paha terdapat bula dan mengelupas warna hijau kehitaman
dalam proses pembusukan. Tungkai bawah warna hijau
kehitaman dalam proses pembusukan. Jari warna kehitaman,
jaringan di bawah kuku berwarna kebiruan/pucat.------------------
Kiri : Paha terdapat bula dan mengelupas warna hijau kehitaman
dalam proses pembusukan. Tungkai bawah warna hijau
kehitaman dalam proses pembusukan. Jari warna kehitaman,
jaringan di bawah kuku berwarna kebiruan/pucat.------------------
14. Punggung : Kulit mengelupas warna hijau kehitaman dalam proses
pembusukan.--------------------------------------------------------------
15. Pantat : Kulit mengelupas warna hijau kehitaman dalam proses
pembusukan.--------------------------------------------------------------
16. Dubur : Tampak keluar kotoran berwarna kuning kecoklatan dari dubur.

II. PEMERIKSAAN DALAM---------------------------------------------------------------------------------

Tidak dilakukan pemeriksaan dalam sesuai dengan surat permintaan penyidik.----------------------

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG--------------------------------------------------------------------------

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang sesuai dengan surat permintaan penyidik-----------------
IV. KESIMPULAN-----------------------------------------------------------------------------------------------
1. Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang korban seorang laki-laki dengan identitas jelas dan
dikenal.----------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Tidak diapatkan tanda - tanda traumatologi.---------------------------------------------------------------
3. Didapatkan tanda - tanda asfiksia (mati lemas).-----------------------------------------------------------
4. Kelainan nomor tiga berhubungan dengan kematian korban, sebab pasti kematian korban tidak
bisa ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam sesuai dengan permintaan penyidik.
5. Perkiraan saat kematian korban antara dua puluh empat sampai dengan empat puluh delapan
jam dari saat pemeriksaan.------------------------------------------------------------------------------------

IV. PENUTUP-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian visum et repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan berdasarkan Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937 dan Undang-undang Nomor 8
Tahun 1981.----------------------------------------------------------------------------------------------------

Surakarta, 24 November 2019

Dokter Pemeriksa,

dr. Adji Suwandono, SpFM., S.H.

NIP. 19801213 200912 1 004