NAMA : FAKHRUR ROZI

POMR
Nama : Ny. Sumiatin BB : 31 Kg NIM: 201520401011141
Usia : 82 th TB : 154 cm
IMT : 13,1
Planning
Resumary of Database Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Ny. S / 82 th Ny. S / 82 th - Dipsneu SOPT (Sindroma - Sputum
BTA Non medikamentosa: - Vital sign (TD, Menjelaskan pada
KU: sesak - dypsneu - Batuk SPS MRS pasien dan keluarga
Obstruksi Pasca nadi, RR, suhu)
RPS: - Riw. TB pasien mengenai
- Batuk Infus NS 20 tpm
- Sesak sejak 3 hari yang - Takipneu TB) Aminofilin 3/4 - Keluhan pasien
- Hiperhidrosis penyakit pasien,
lalu tiba-tiba saat malam - underweigh
- Riw. TB DD : ampul iv bolus (batuk, sesak) diagnosis, terapi
hari, disertai batuk 2 Drip Aminofilin
pengobatan - TB relaps yang akan diberikan,
hari yang lalu dahak putih,
Tuntas. 1amp dalam PZ komplikasi dan
kadang-kadang demam
- BMI:13,1 14 tpm prognosis.
tapi tidak tinggi dan
- RR:24x/mnt Nebul Combivent
keringat banyak seluruh
- N : 104 x/ menit 3x1
tubuh tidak tentu dan tidak
- Foto Thorax: Codein 3x10 mg
selalu malam hari.
Metilprednisolon
- Pasien sudah berobat ke
-Cor: bergeser ke inj 30-60 mg/6
RS Husada 3 hari yll MRS
dextra jam (sediaan vial
1 hari dan skrg kambuh
-Pulmo: 125mg)
lagi lalu di bawa ke UGD
-Tampak perselubungan Aquades 25 mL
RSG.
di apex dextra
- Bbnya dirasakan turun,
-Fibroinfiltrat di apex
1tahun yll sekitar 35 kg,
dan parahiler dextra
sekrg 31 kg. Nyeri
-retraksi intercostae
dada/perut (-), Pusing(-),
apex dex dan Deviasi
mual/muntah (-),
trakea ke dextra
makan/minum baik.
-Kedua c.f.c tajam
BAB/BAK dbn.
Tenting di Diafragna
RPD: dex.
- TBC 20 thn yll,(1995-
2000) berobat di PKM
rutin minum OAT 6 bulan - Amlodipin 5 mg
dan dinyatakan sembuh. Tensi : 170/100 mmHg --- 1x1
Hipertensi Hipertensi St. II - Tekanan Darah
- HT(+) tidak kontrol
- DM (-)
- ASMA (-)
RPK:
- tidak ada keluhan yg sama
RSos:
- Sehari-hari ke gunung
cabut rumput buat makan
kambing.
Pemeriksaan Fisik :
Vital Sign
KU: sesak
Tensi : 170/100 mmHg
Nadi : 104 x/ menit
RR : 24 x / menit
Suhu: 36,2C
Status generalis lain :
- Kepala/leher:
o Anemis : (-/-), Ikterus :
-/-
o Dyspneu : (-), Sianosis :
(-)
o pembesaran KGB (-)
o deviasi trakea (-)
- Thoraks :
- Pulmo :
o Inspeksi : Simetris,
trauma (-), penonjolan (-)
o Palpasi : stem fremitus
meningkat pada apex
dextra nyeri tekan (-)
o Perkusi : sonor,
peranjakan 1 ICS
o Auskultasi :
Vesikuler disemua lapang
paru
rh + +
+ -
- -

wh - -
- -
- -
- Cor :
o Inspeksi : ictus cordis
tidak tampak
o Palpasi : thrill (-), ic tidak
 kuat angkat
o Perkusi : batas jantung
dbn
o Auskultasi : s1 s2 tunggal
- Abdomen
o Inspeksi : flat, trauma (-),
o Auskultasi : BU (+)
normal
o Perkusi : timpani
disemua lapang abdomen,
hepar & lien tdk teraba
o Palpasi : soepel, nyeri
tekan (-)
Akral : hangat, Basah,
CRT <2s, edem (-)
Pemeriksaan Lab :
Hb : 12,9
Hct : 39,0
Tr : 238.000
L : 6,140
SGOT : 22
SGPT : 8
Albumin : 4,4
BUN : 8
Cr : 0,8
Uric Acid : 2.0
Na : 138
K : 402
Cl : 98

EKG: sinus takikardi 116

x/m
Foto Thoraks PA :

terlampir

-Cor: tidak membesar,

bergeser ke dextra
-Pulmo:
-Tampak perselubungan di
 apex dextra
-Fibroinfiltrat di apex dan
parahiler dextra
-retraksi intercostae apex dex
dan Deviasi trakea ke dextra
-Kedua c.f.c tajam
-Tenting di Diafragna dex.