Friska Ardiani putri_Windy Kirtanti_j29

POMR (Problem Oriented Medical Records)

Nama : Ny. T Nama Suami : Tn.M Paritas : G2P1001

Umur : 19 tahun Umur Suami : 27 th Usia Kehamilan : 34-35Minggu
Alamat : Ngadiluwih, Kediri Pendidikan Suami : SMP Tanggal Periksa : 14 februari 2019
Pendidikan : SD Pekerjaan Suami : Swasta
Pekerjaan : IRT Bangsa : WNI
Status : Kawin Suku : Jawa
Planning
Summary of data base Clue and cue Problem list Initial diagnosis
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Identitas: No.  Ny.A 19 th, G2P1001 Ny.T 19th, DL 1. MRS  KU  Menjelaskan
Ny.T 19th. G2P1001  kejang G2P1001, UK 34-35 UL 2. Oksigen nasal canul 2-4lpm  Tensi keadaan Ibu secara
 hipertensi eklampsia minggu, dengan NST 3. Pasang IV line cairan RL 20  Nadi rinci  mengena
Anamnesa:  UK 34-35 minggu eklampsia USG tetes/mnt  Suhu hipertensi yang
Keluhan Utama: Kejang  Proteinuria (+4) DJJ 4. pasang cateter foley  Urine Output 1 diderita serta
5. Magnesium sulfat 4 gram cc/kgbb/ ketuban yang sedikit
larutan (10 ml MgSO4 40%)  Luka bekas sehinggai
RPS:
dilarutkan dalam 10 ml SC  Menganjurkan ibu
Pasien rujukan dari
akuades, IV selama 20 mnt untuk istirahat, posisi
Lirboyo dengan pusing dan
(1 tetes/menit) miring ke salah satu
sesak pada pukul
6. Maintenance = 6 m MgSO4 sisi
20.00,dibarengi dengan
(15ml larutan MgSO4 40%  Menganjurkan
keluhan pandangan kabur
dilarutkan dalam 500ml RL kepada keluarga
kemudian dirujuk ke RSUD
7. nifedipine short acting 10- untuk selalu
gambiran pkl 24.00,
30mg p.o. 4x perhari. memberikan
kejang, gelisah dan teriak-
8. Inj Dexamethasone dukungan psikologis
teriak. Menurut ibu pasien
9. Konsul Sp.OG pro kepada Ibu
mata pasien melirik ke
Terminasi Kehamilan (SC)  Menjelaskan
atas dan seluruh anggota
tubuh kaku, dan kelojotan, mengenai terminasi
sekitar 3 menitan, tidak kehamilan yang akan
ada mual muntah dilakukan
RPD: Riwayat penyakit
serupa (-),HT(-), DM (-),
asma(-)

RPK: tidak ada

R.Pribadi Sosial:kehamilan
ini diharapkan dan di dukung
oleh keluarga
 Riwayat KB
Tidak ada

 Riwayat Persalinan
1. ♂/aterm/nakes/PN/1,5
th/2500gr
2. Hamil ini
 HPHT 13 juni 2018
HPL 20 maret 2019
 Riwayat Menstruasi:
Menarche usia 11 tahun,
rutin setiap bulan, siklus 28
hari, lama menstruasi 7
hari, ganti pembalut 2-3×
sehari.

 Status Interna:
- GCS : 456
- Keadaan Umum : lemah
- Vital sign
TD 170/120 mmHg
N : 118x/mnt
RR : 28x/mnt
T : 36,8°C
- BB : 58kg
- TB : 150 cm

 Pemeriksaan Fisik
- Kepala : anemia -,
ichterus –
- Thorax :
* Paru
Rhonchi (-)
Whezing (-)
Simetris (+)
Retraksi (-)
* Jantung
S1S2 Normal, Bising
Jantung (-)
- Abd : (Obstetri)
- Eks: Oedema -/-

 Status Obstetrik
- G2P1001
- UK. 34-35mgg
 Pemeriksaan Luar
● Inspeksi:
*Abdomen
Linea nigra (+), Striae
Gravidarum (+),
● Palpasi:
*L1
TFU 18 cm, lunak, kurang
bundar
*L II
, Punggung kananDJJ
155
*L III
bulat, teraba keras
*LIV : belum masuk PAP

 His : 1x10’ 15”

 Genitalia: dbn

 Pemeriksaan Penunjang
- Lab : Protein urine +4
-DL
Hb 13,9
HCt 37,1
WBC 32750
Plt 206000
BUN 13
CREAT 1,3
SGOT 134
SGPT 78