POMR (Problem Oriented Medical Record) _F.

Ardiani Putri_201720401011154_DM j29_RSUD Gambiran_BPH

Nama : Tn. B Tanggal MRS: Selasa, 15-11-2018 pukul 07.00

Usia : 60 tahun
Alamat : Wates, Kediri
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta

CLUE AND CUE PROBLEM PLANNING

SUMMARY OF DATA LIST INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITO EDUCATION
BASE RING
Identitas: -tidak bisa kencing - Retensio Dx kerja -USG -kateter fooley uk -TTV -Menjelaskan
Nama : Tn.B sejak pukul 00.00- urin Retensio uri UROLOGI 16 -hasil urine bahwa dari
Usia : 60 tahun 07.00 - RT : teraba - MRS bag pemeriksaan fisik
Alamat : Wates, Kediri -keluhan sulit pembesaran Dx klinis : -BOF rencanakan secara kinis
Pendidikan : SD kencing dirasakan prostat Susp BPH ABDOMEN TURP (konsul sangat mungkin
Pekerjaan : Wiraswasta sejak 4 bulan yang - HT stage 1 Spesialis urologi) dicurigai sebagai
lalu dan memberat Dx sekunder : -PSA -Lisinopril 0-0-1 pembesaran
Keluhan utama : Tidak bisa dalam sebulan Hipertensi prostat yang
kencing terakhir -EKG mengakibatkan
Buli-buli munculnya
Anamnesis Inspeksi : -DL KIMIA keluhan dalam
Pasien datang ke poli dengan suprasimfisis berkemih
keluhan tidak bisa kencing tampak cembung -RFT -akan dilakukan
sejak semalam, awalnya Palpasi : teraba pemasangan
dirasakan kencing seperti kistik kateter sebagai
keluar semakin sedikit Perkusi : Redup tindakan awal
kemudian sama sekali tidak Colok Dubur : untuk
keluar mulai dari pukul 00.00 Tonus spingter ani mengalirkan
hingga pukul 07.00, dbn kencing
sebelumnya keluhan sulit Mukosa licin -akan direncakan
kencing ini dirasakan sudah Prostat teraba untuk
semenjak 4 bulanan dengan konsistensi dikonsulkan ke
kemudian satu bulan terakhir kenyal tidak spesialis bedah
keluhan memberat. Pasien didapatkan nodul urologi untuk
tidak pernah berobat kedokter sulcus mediana direncakan
mupun meminum obat obatan tidak teraba lobus tindakan TURP
tetentu lateralis dextra et
RPD : sinistra teraba lebih
- Hipertensi (+) tidak dari satu jar, lobus - Keluarga
terkontrol posterior tidak dilibatkan
- Merokok dalam sehari teraba krepitasi (-) dalam
12 batang tidak tedapat nyeri mengawa
tekan di selurh si jumlah
RPK : - regio. Tidak dan arna
terdapat darah cairan
Riw.Sos : kencing di
Pasien BPJS kelas I. urbag
Pasien bekerja serabutan, serta
sebelumnnya pasien pernah memantau
bekerja di pabrik rokok kepatuhan
selama 20 tahun. pasien
Menurut keluarga, pasien dalam
merupakan tipikal pribadi meminum
yang tertutup obat
Hipertens
BMI = dbn nya
Pemeriksaan fisik :
GCS: 456
TD: 140/100
N: 90
t: 36,8
RR: 24

Status Generalisata
K/L a/i/c/d-/-/-/- pembesaran
KGB(-)
Thor simetris datar
Perkusi sonor
suara paru vesikuler
rhonki-/-
wheezing-/-
COR S1S2 tunggal
Abdomen : flat soefl
BU + normal,timpani,
NT (-)
Ekstremitas
AHKM + +
++
CRT < 2”
Pemeriksaan Urologi
a/r flank
Inspeksi : tidak tampak massa
Palpasi bimanual : ren tidak
teraba
Nyeri ketok CVA : -/-
Buli-buli
Inspeksi : suprasimfisis
tampak cembung
Palpasi : teraba kistik
Perkusi : Redup
Genitalia Eksterna : dbn
Colok Dubur :
Tonus spingter ani dbn
Mukosa licin
Prostat teraba dengan
konsistensi kenyal tidak
didapatkan nodul sulcus
mediana tidak teraba lobus
lateralis dextra et sinistra
teraba lebih dari satu jar,
lobus posterior tidak teraba
krepitasi (-) tidak tedapat
nyeri tekan di selurh regio.
Tidak terdapat darah