Laporan (Status) Psikiatrik

dr. Iwan Sys, SpKJ

 Acuan minimal:
• Rusdi Maslim, Diagnosis Gangguan Jiwa
(Rujukan Ringkas PPDGJ III - buku saku)
• Kaplan & Sadock, Synopsis Of Psychiatry
• WF Maramis, Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa
• Rusdi Maslim, Panduan praktis Penggunaan
Klinis Obat Psikotropik
 1. Identifikasi
• Nama
• Sex
• Umur/ tgl lahir
• Alamat
• Pendidikan
• Pekerjaan
• Suku bangsa
• Agama
 2. Keluhan Utama
• = Sebab utama datang berobat

Kemungkinan:
– Dikeluhkan Px : Kasus non psikotik
– Dikeluhkan keluarga Px: Kasus psikotik
 3. Gangguan Sekarang
• Bagaimana gangguannya
• Sejak kapan
• Sifat gangguan, fluktuasi
• Insight/ awareness thd gangguan
• Pernah berobat kemana, medikasi apa
• Seberapa berat dampak pd diri/ lingk
• Ada hub.dg kond.fisik/ psychologic event
 4. Riwayat gangguan masa lalu
• Pernah spt ini sebelumnya
• Sakit mental lain sebelumnya
• Adakah sakit fisik, kronisitas, keturunan
• Pernah berobat kemana, medikasi apa
 5. Riwayat Pribadi
• Perk fisik mental & gangguan (sejak 0 th)
• Hub antar manusia
• Sifat2 dasar & reaksi emosional khas
• Minat, kemampuan, ketrampilan, prestasi
• Pengalaman penting
• Kepercayaan & tingkat fanatisme
 6. Riwayat Keluarga
• Orang tua: ID, sifat dasar & kelainan mental/
fisik yg ada
• Saudara: s.d.a. + susunan dlm keluarga
• Penyakit/ gangguan herediter
• Bila ada yg gangguan jiwa: jenis + riwayat
 7. Pemeriksaan Psikiatrik
1.Kesan Umum
Kesan sekilas pemeriksa thd Px:
• Sesuai usia, kebersihan, dandanan/ penampilan, afek
dominan, kegelisahan, kooperatifitas, agresifitas,
sifat komunikasi, & hal lain yg menonjol

2.Komunikasi/ kontak
• Ada/ tdk, kelancaran respons, verbal/non-verbal,
relevansi
3.Kesadaran, orientasi & ingatan
• Kesadaran menurun (GCS), berubah, disosiatif (trans,
fugue, histerik)
• Disorientasi (waktu, tempat, orang)
• Gg. ingatan (remote, recent, immediate), amnesia
(retro/ anterograde), paramnesia (paramnesia,
deJaVu, konfabulasi)
4.Mood & Afek (dulu: Afek & Emosi)
– depresi
– cemas (mengambang, agitasi, panik)
– efori, elasi, eskaltasi, anhedonia, lonely
– dangkal, inappropriate, tak wajar
– labil
– apati
– ambivalensi afek
– marah, bermusuhan, curiga
5.Psikomotor
• Melambat
– hipokinesia, hipoaktif, sub stupor, stupor katatonik
– katalepsi, fleksibilitas serea, katapleksi
– negativisme
• Meningkat
– hiperkinesia, hiperaktifitas
– gaduh-gelisah katatonik
– grimas, manerism, stereotypi, sikap aneh
– ekhopraksia, ekholalia
– otomatism, command otomatism
– pd disosiasi: plegia, tremor, konvulsi, astasia-abasia
– Verbigerasi, stuttering
6.Proses Berpikir
• Bentuk Pikiran (kini jarang)
– Non-realistis, otistis, dereistis
• Arus Pikiran
– FOI, assosiasi longgar, inkoherensi
– Bicara lambat, bloking
– Bicara cepat, logorhea, circumstanciality,
– Irrelevansi, clang association, neologism, afasia
• Isi Pikiran
– Ekstasi, fantasi, fobi, obsesi, preokupasi, ide suicide
– Inadekuat (PTM), ideas of reffer, alienated, isolatif
– Minder, guilty, pesimis, useless, overworry fisik
– Paranoid, waham
7.Kemauan (willness)
– Basic task, everyday activity, interest

8.Persepsi
– Halusinasi, ilusi
– Depersonalisasi, derealisasi
– Gg somatosensorik, psikosomatik

9.Intelegensi
– Superior, N, borderline, debil, imbisil, idiot

10.Kepribadian
– Paranoid, skizoid, dissosial, emosional tak stabil, histrionik,
anankastik, cemas/ menghindar, dependen
 8. Pemeriksaan Fisik
– T/ N/ t/ RR
– Kepala-leher
– Torak
– Abdomen
– Ekstremitas
– Penunjang:
• Ro, lab, CTS, MRI, dsb
9. Evaluasi Psikologik- Sosiologik
– Test2 kepribadian
– Evaluasi konsul dept. psikologi
– Evaluasi sosiologik, home visit
 10. Formulasi Psikodinamika
• Psikodinamika
– Bagaimana proses terjadinya seseorang dari
“normal” dg kepribadian tertentu, berubah
menjadi “abnormal”/ menderita.
 11. Diagnosis
• Axis 1 – 5
• Kemungkinan prognosis
• Faktor2 yang memberatkan/ meringankan
prognosis
Dx Multiaksial
• Aksis I :
• Gangguan klinis
• Kondisi lain yg menjadi fokus perhatian klinis
• Aksis II :
• Gangguan kepribadian
• RM
• Aksis III:
• Kondisi medik umum
• Aksis IV:
• Masalah psikososial & lingkungan
• Aksis V:
• Penilaian fungsi Global (GAF scale)
Contoh
• Aksis I :
– Episode depresi berat
– Penggunaan alkohol harmful
• Aksis II :
– Gangguan kepribadian dependen
– MPE: Denial
• Aksis III :
– Hepatitis
• Aksis IV :
– Ancaman kehilangan pekerjaan
• Aksis V :
– GAF Scale: 40-50
Tujuan Dx multiaksial

1. Informasi komprehensif:
– Rencana Tx
– Prognosis

2. Format sistematik:
– Komunikasi klinis
– Tergambarkan situasi klinis
– Heterogenitas individual dg Dx yg sama

3. Memacu penggunaan model holistik.

Penggolongan Diagnosis di PPDGJ-III

• F00 - F09: Gg. Mental Organik

• F10 - F19: Gg. Mental & Perilaku Akibat Zat Psikoaktif
• F20 - F29: Skizofrenia, Gg. Skizotipal & Gg. Waham
• F30 - F39: Gg. Mood/ Afektif
• F40 - F49: Gg. Neurotik, Somatoform & Gg. Terkait stres
• F50 - F59: Sindroma perilaku Berhub.Dg.Gg.Fisiologis& fisik
• F60 - F69: Gg. Kepribadian & Perilaku Masa Dewasa
• F70 - F79: Retardasi Mental
• F80 - F89: Gg. Perkembangan Psikologis
• F90 - F98: Gg. Perilaku & Emosional Onset Anak & Remaja
 12. Penatalaksanaan
• Rencana penanganan
– MRS/ ambulat, kira2 berapa lama
• Medikasi
– Jenis, dosis, rencana waktu, kapan tappering,
warning ESO, idiosinkrasi
• Psikoterapi
– Jenis, berapa sessi
• Manipulasi lingkungan
 13. Follow Up
• SOAP
• Resume status

~~~ is ~~~
 Kasus 1
• Mr. X, 32, karyawan, menikah
• Datang sendiri ke klinik
• Sakit belakang kepala, 8 bulan, banyak dokter
t.a.k, jadi jarang kerja, mudah lelah, tak lagi
nyaman sehari2, tak yakin bisa baik, sulit tidur,
makan “sbg kewajiban”, srg tanya “Apa arti
hidup ini”, Tak lagi memperhatikan
penampilan /tak rapih
 Kasus 2
• Mr. Y, 24, bujang, mahasiswa
• Ke klinik diantar ayahnya
• Jarang kuliah 2 tahun, menyendiri, takut,
banyak minta2 maaf pd semua org, shalat
berlebihan, menolak makan, maksa masak
sendiri, tak lagi berdandan, agak kumal