ANAMNESIS PSIKIATRI

Dr. dr. Anak Ayu Sri Wahyuni, SpKJ

 Identifikasi

Riwayat
Penyakit
Sekarang Keluhan
Utama

Riwayat Riwayat Psikiatri

Penyakit
Dahulu
(Medis dan
Psikiatri )

Riwayat
Riwayat Pribadi
Keluarga
 IDENTIFIKASI PASIEN

1. Identitas Pasien : nama, umur, status

pernikahan, jenis kelamin, pekerjaan ,
kewarganegaran , agama
2. Riwayat Masuk Rumah Sakit Sebelumnya
3. Keluarga , Suami / Istri ( Orang yang Tinggal
Bersama Pasien )

Catatan : Pertanyaan Langsung untuk

mengidentifikasi Data. Mintalah Jawaban yang
Spesifik
 Keluhan Utama

1. Alasan utama pasien mencari psikiater

lebih baik dengan kata-kata pasien sendiri
2. Jika alasan bukan datang dari pasien,
catatlah siapa yang memberi informasi
tersebut

Catatan : Catatlah kata per kata ; keluhan yang

aneh menunjukkan gejala psikotik tertentu
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Kronologis Penyakit
2. Kondisi Kehidupan Pasien Saat Onset Penyakit
3. Kepribadian Pre Morbid, Bagaimana penyakit
mempengaruhi Pekerjaan Pasien atau mengubah
Kepribadian
4. Tanda dan gejala
5. Derajat Kecemasan
6. Faktor memperberat atau meringankan
7. Bagaimana obat atau aktivitas dapat
mengurangi gejala

Catat sesuai kata –kata pasien, dapatkan riwayat

rawat inap sebelumnya . Gejala yang timbul tiba-tiba
mungkin berkaitan dengan pemakaian zat
 RIWAYAT GANGGUAN PSIKIATRI DAN
PENYAKIT FISIK SEBELUMNYA

1. Gangguan Emosional Atau Mental : Lama Perawatan,

Tipe Perawatan, Nama Rumah Sakit, Efek Perawatan
2. Gangguan Psikosomatis : Hay Fever, Arthritis, Colitis,
Chronic Fatique, Flu Berulang , Penyakit Kulit
3. Kondisi Medik : Penyakit Menular Seksual,
Penyalahgunaan alkohol atau obat, Beresiko tinggi
AIDS
4. Gangguan Neurologi : Sakit Kepala, Trauma
Craniocerebral, Penurunan Kesadaran, Kejang Atau
Tumor
 RIWAYAT KELUARGA

• Didapatkan dari pasien atau keluarga pasien

• Suku, kewarganegaraan, agama
• Anggota keluarga pasien, deskripsi tentang mereka,
kepribadian mereka dan hubungan antar mereka
• Dampak penyakit pada keluarga dan riwayat keluarga
dengan penyakit mental
• Dimana pasien tinggal, komunitas tempat pasien tinggal,
apakah rumahnya padat, privasi pasien dengan anggota
keluarga lain
• Pendapatan keluarga
• Perawatan anak
 Riwayat Pribadi

1. Riwayat Masa Kanak

2. Kanak Pertengahan
( 0-3 tahun)
( 3 Sampai 11 tahun )
• Riwayat Prenatal,
• Riwayat sekolah awal –
kehamilan dan persalinan
Perasaan saat akan
• Kebiasaan Makan
masuk sekolah
• Perkembangan awal
• Penyesuaian awal,
• Toilet Training
identifikasi jenis kelamin
• Gejala Masalah Perilaku :
• Perkembangan Mental,
Menghisap Ibu Jari,
Sangsi
Temper tantrums,
• Hubungan Sosial
Mengigit Kuku
• Perilaku kepada saudara
• Kepribadian dan
kandung dan teman
temperamen saat kanak
bermain
 Masa Kanak Lanjut

3. Masa Kanak Lanjut

(Prepubertas sampai remaja )
a. Hubungan pertemanan
b. Riwayat Sekolah
c. Perkembangan kognitif
dan motorik
d. Masalah emosi dan fisik
khusus
e. Riwayat Psychoseksual
f. Latar Belakang agama/
spiritual
4. Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
b. Aktivitas Sosial
c. Seksualitas Dewasa
d. Riwayat Militer
e. Sistem Nilai
 DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Diagnosis multiaksial merupakan suatu

sistem multiaksial yang mengevaluasi
pasien menurut sejumlah variabel dan
mengandung lima aksis

Aksis I terdiri dari gangguan klinis dan kondisi lain

yang menjadi perhatian klinis

Aksis II terdiri dari gangguan kepribadian

dan retardasi mental
 DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis III
Gangguan Fisik Atau Kondisi Medis Umum
Lain Selain Gangguan Mental

Aksis IV
Digunakan untuk mengkode masalah
psikososial dan lingkungan yang secara
signifikan berperan dalam timbulnya atau
eksaserbasi gangguan saat ini

Aksis V berupa skala pengkajian fungsi secara umum

yang digunakan dokter untuk menilai tingkat kemampuan
untuk berfungsi secara keseluruhan selama waktu tertentu
 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Kesan Umum
1. Identifikasi Personal yaitu deskripsi tentang penampilan
dan perilaku pasien. Contoh : Kooperatif, penuh
perhatian ,terbuka , tertutup , bermusuhan
2. Perilaku dan aktivitas motorik contoh : manerisme , gait,
tik, ekopraksia, rigid, flexibilitas cerea
3. Deskiripsi umum : postur tubuh, pakaian, perawatan diri,
rambut, kuku, kelihatan sakit atau marah , tangan lembab
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
B. Cara Bicara
Cepat, Lambat, Dengan
Penekanan, Terburu-buru,
Monoton, Nyaring, Berbisik,
Bergumam
C Mood & Afek
Mood : Suasana Perasaan Yang
Menetap Dan meresap Yang
Mewarnai Persepsi Seseorang
Kepada Dunia
Afek : Ekspresi emosi/mood
seseorang yang dapat diamati
pemeriksa
 PEMERIKSAAN
STATUS MENTAL

D. Proses pikir dan Persepsi

1.Bentuk pikir
a. Produktivitas : Banyaknya ide yang dimiliki,
Kurangnya ide, Loncat ide, pemikiran cepat,
pemikiran lambat
b. Kesinambungan pemikiran: apakah pasien menjawab
pertanyaan dengan benar dan sesuai , relevan atau
tidak, asosiasi longgar, kurangnya hubungan sebab
akibat, tidak logis, tangensial, circumstansialitas
c. Gangguan bahasa : Gangguan bahasa yang
menggambarkan gangguan mental misal koheren atau
tidak , asosiasi longgar, neologisme, word salad
 ISI PIKIR

a. Preokupasi
b. Obsesi, Kompulsi, Fobia
c. Obsesi atau rencana bunuh diri
d. Gejala Hipokondria , dorongan antisosial atau
impuls
 GGN PROSES
PIKIR

a. Waham : Isi waham, struktur waham, keyakinan

pasien akan kebenaran waham, bagaimana itu
mempengaruhi hidupnya , waham kejar, waham
curiga , kongruen mood atau inkongruen
b. Ide kendali atau ide perintah : bagaimana ide
pertama kali timbul, isi ide, bagaimana pasien
mengartikan ide
c. Waham siar : pikirannya bisa didengar orang
lain
d. Waham insersi : Pikirannya dapat dimasuki
oleh pikiran orang lain
 PIKIRAN DAN GANGGUAN
PERSEPSI

a. Halusinasi dan ilusi : Apakah pasien mendengar

suara-suara atau melihat bayangan tanpa sumber ,
isi, melibatkan sistem sensori atau tidak, penyebab
terjadinya halusinasi, halusinasi hipnagogik atau
hypnopompic , waham siar
b. Depersonalisasi atau Derealisasi : Perasaan
terpisah dengan diri sendiri atau lingkungan
 GANGGUAN PIKIRAN
DAN PERSEPSI

5. Mimpi Dan Fantasi

a. Mimpi : mimpi yang paling diingat pasien;

mimpi buruk
b. Fantasi : Berulang, Fantasi favorit, mimpi siang
hari yang sulit dibangunkan
 SENSORIUM

1. Kesadaran : Kewaspadaan terhadap lingkungan,

Pemusatan perhatian, Kesadaran berkabut ,
somnolen, stupor, letargi, keadan fugue, koma
2. Orientasi
a. Waktu : apakah pasien tahu hari apa sekarang
atau waktu pemeriksaan
b. Tempat : Apakah pasien tahu dimana ia berada
saat ini
c. Orang : apakah pasien tahu siapa
pemeriksa ,nama dan tugas pemeriksa
 SENSORIUM

3. Konsentrasi dan Berhitung

Apakah pasien dapat menghitung 100 dikurangi 7 dan terus
menhitung 100 kurang 7 , apakah ada gangguan cemas atau mood
yang dapat mengganggu kemampuan ini.
4. Memori : Gangguan, usaha untuk menghadapi gangguan ini,
penyangkalan, konfabulasi, reaksi katastropik, sirkumstansialitas,
apakah prosesnya pada saat memasukkan memori, menyimpan
memori atau mengingat kembali.
a. Memori jangka panjang : memori masa kecil, peristiwa penting
saat pasien masih muda atau saat sebelum sakit,.
b. Memori jangka menengah : beberapa bulan yang lalu
c. Memori jangka pendek : beberapa hari yang lalu, apa yang
pasien lakukan kemarin , apa yang pasien lakukan saat sarapan.
 SENSORIUM

d. Memori segera : Kemampuan mengulang nama benda yang

disebut pemeriksa . Pertama ke depan , lalu ke belakang ,
interupsi lalu pertanyaan kembali.
e. Efek gangguan memori pada pasien : Mekanisme mereka
dalam menghadapi masalah

5. Tingkat Intelegensia Pasien

a. Perkirakan tingkat intelektual pasien dan apakah pasien
dapat berfungsi sesuai dengan tingkat intelektualnya
b. Pengetahuan umum: Pertanyaan harus relevan dengan
pendidikan dan kebudayaan pasien
 SENSORIUM
6. Pemikiran abstrak : gangguan pada pembentukan
konsep; persamaan ( contoh : apel dengan pir ),
perbedaan , arti pepatah , ketepatan jawaban.
7. Tilikan : Pengertian bahwa dirinya mengalami gangguan
mental dan derajat kepedulian dan pengertian tentang
penyakit
a. Merasa tidak sakit / menyangkal = 1
b. Ambivalen=2
c. Mengetahui dirinya sakit tapi menyalahkan orang
lain=3
d. Merasa diri sakit tetapi tidak tahu faktor pencetus =4
e. Tilikan intelektual : Mengetahui dirinya sakit tetapi
tidak mau mengubah gaya hidup
f. Tilikan Emosional sejati : Mengetahui dirinya sakit dan
mau memodifikasi gaya hidup
 MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Pendahuluan

• Mini Mental State Examination (MMSE) adalah alat

skrining yang digunakan secara luas dan tervalidasi
dengan baik untuk gangguan kognitif
• MMSE secara singkat mengukur orientasi ke waktu dan
tempat, penarikan segera, memori verbal jangka pendek,
perhitungan, bahasa, dan kemampuan membangun
• Setiap area yang diuji memiliki nilai poin yang ditentukan,
dengan skor maksimum yang dimungkinkan pada MMSE
adalah 30/30
• an tervalidasi dengan baik untuk gangguan kognitif.
Formulir MMSE Lanjutan
 LANGKAH PENGISIAN MMSE

1. ORIENTASI
a. Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun) berapa, (musim)
apa?
Berikan skor 1 untuk setiap jawaban yang benar.
Skor maksimum = 5

b. Sekarang kita berada dimana? (jalan), (nomor rumah),

(kota), (kabupaten), (propinsi)
Berikan skor 1 untuk setiap jawaban yang benar.
Skor maksimum = 5

 
 LANGKAH PENGISIAN MMSE

2. REGISTRASI
 a. Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda (bola,
kursi, sepatu). Kemudian mintalah klien mengulang ketiga
nama benda tersebut.
 Berikan skor 1 untuk tiap jawaban yang benar.
Skor maksimum = 3
 
b. Bila masih salah, ulangi penyebutan ketiga nama benda
tersebut sampai ia dapat mengulanginya dengan benar.
Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah
 LANGKAH PENGISIAN MMSE

3. ATENSI DAN KALKULASI

 
a.Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke
bawah. Berhenti setelah 5 hitungan (93, 86, 79, 72, 65)
Berikan skor 1 untuk setiap jawaban yang benar.
Skor maksimum = 5

b. Kemungkinan lain, ejalah kata “dunia” dari akhir ke

awal. (a-i-n-u-d)
 LANGKAH PENGISIAN MMSE

4. MENGINGAT
a. Tanyalah kembali nama ketiga benda yang telah
disebutkan di atas. (bola, kursi, sepatu)
 
Berikan skor 1 untuk setiap jawaban yang benar.
Skor maksimum = 3
 LANGKAH PENGISIAN MMSE

5. BAHASA
a. Apakah nama benda-benda ini? Perlihatkan pensil dan
arloji
Berikan skor 1 untuk setiap jawaban yang benar.
Skor maksimum = 2
b. Ulangilah kalimat berikut : “Jika tidak, dan atau tapi”
(skor 1)
c. Laksanakan 3 buah perintah ini :
“Peganglah selembar kertas dengan tangan kananmu,
lipatlah kertas itu padapertengahan dan letakkanlah di
lantai”
Berikan skor 1 untuk setiap perintah yang dilakukan
Skor maksimum = 3
d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut “PEJAMKAN
Berikan Skor 1 jika benar
 LANGKAH PENGISIAN MMSE

5.BAHASA
a. Tulislah sebuah kalimat (skor 1)
b. Tirulah gambar ini ( skor 1)
 INTERPRETASI SKOR MMSE

DERAJAT GANGGUAN NILAI MMSE

KOGNISI
RINGAN 21-26

SEDANG 15-20

SEDANG-BERAT 10-14

BERAT 0-9
 INDIKASI RUJUKAN KASUS PSIKIATRI

Kasus –kasus yang perlu dirujuk adalah kasus –kasus

dengan level kompetensi 2 dan 3 yang tercantum pada
Standar Kompetensi Dokter Indonesia ( SKDI) :

a. Tingkat Kemampuan 2 : Lulusan dokter mampu

membuat diagnosis klinis penyakit tersebut dan
menentukan rujukan yang paling tepat bagi pasien.
Lulusan dokter mampu menindak lanjuti setelah
kembali dari rujukan
b. Tingkat Kemampuan 3 : mampu mendiagnosis,
melakukan penatalaksanaan awal dan merujuk
DAFTAR KASUS RUJUKAN
 PROGNOSIS
PROGNOSIS BAIK PROGNOSIS BURUK
1. Late Onset 1.Onset Usia Muda
2.Onset Akut 2. Onset perlaha-lahan
dan tidak Jelas
3. Mempunyai Faktor 3. Tidak ada faktor
Pencetus Yang Jelas pencetus
4. Memiliki riwayat 4. Kepribadian premorbid
premorbid yang baik yang buruk
5. Dijumpai simptom depresi 5.Dijumpai Perilaku
menarik diri atau
6. Telah menikah 6.Belum menikah atau
telah bercerai
7. Memiliki riwayat keluarga 7.Memiliki riwayat
Dengan gangguan mood skizofrenia
 PROGNOSIS

PROGNOSIS BAIK PROGNOSIS BURUK

8. Mempunyai sistem 8.Mempunyai sistem yang
support yang baik buruk
9.Gambaran klinis adalah 9.Gambaran klinis adalah
simptom positif simptom negatif
10.Memiliki riwayat trauma
perinatal
11. Tidak ada remisi setelah
3 tahun pengobatan
12. Banyak terjadi
kekambuhan
13. Memiliki riwayat
psikiatri sebelumnya
MATUR SUKSMA