I.

DATA PRIBADI
Nama : ………………………………………………………………..
Jenis kelamin : ………………………………………………………………..
Usia : ………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………………..
Suku / Warganegara : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Status perkawinan : ………………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………………..
No. CM : ………………………………………………………………..

Diperiksa oleh : ………………………………………………………………..

Halaman 1
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat psikiatri diperoleh dari hasil autoanamnesa dan alloanamnesa
Alloanamnesis diperoleh dari : (tanggal/bulan/tahun)
1 2 3
Nama
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
Umur
Agama
Hubungan
Lama kenal
Sifat perkenalan

A. Sebab dibawa ke Rumah Sakit

(berbentuk narasi)
Pasien dibawa ke Poli…. oleh…….. karena………….

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Isi :
Onset : Kapan / usia berapa pertama kali pasien sakit (muncul
perubahan perilaku pertama kali walaupun belum berupa
symptom)
Stessor : Hal-hal yang membuat pasien sakit (bisa sebelum muncul
gejala atau selama sakit, penyebab, pemicu dan yang
memperberat
Hendaya
Fase prodromal, aktif & residual
Kronologis : Gejala-gejala, simptom, berat ringannya, pernah
membaik/tambah buruk keadaannya, pernah sembuh atau
tidak
Riwayat pengobatan : Jenis obat, compliance, Efek Samping Obat
Simptom-simptom 2 untuk Diferensial Diagnosis, Suicide

C. Riwayat Sebelumnya
1. Psikiatri

Halaman 2
 Hanya jika pasien pernah sakit dan sembuh. Diagnosis, Riwayat pengobatan,
Riwayat bunuh diri.
2. Medis Umum
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit fisik yang serius dan bermakna berkenaan
dengan gangguan jiwanya. Riwayat kejang demam (-), riwayat epilepsi (-),
riwayat trauma kepala (-), riwayat hipertensi (-), riwayat diabetes mellitus (-),
riwayat nyeri dada/sakit jantung (-), riwayat nyeri ulu hati/sakit maag (-), riwayat
pingsan/ kehilangan kesadaran sebelumnya (-).
3. Penggunaan Obat – obatan dan NAPZA
Ada / tidak, jika ada apa jenisnya, jumlah yang dipakai, ada gejala putus zat,
ketergantungan, pemakai atau pengedar
D. Riwayat Pramorbid
1. Prenatal dan Perinatal
Anak diharapkan, no berapa, masa kehamilan, proses persalinan, kesehatan ibu
saat hamil, infeksi perinatal.
2. Masa Anak Awal (sampai 3 tahun )
Kebiasaan makan dan minum, tumbuh kembang anak, pengasuh, aspek motorik,
kognitif, emosional, perilaku, sosial.
3. Masa Anak Pertengahan (3 – 11 tahun)
Pola asuh, kemandiriaan (toilet training……), aspek motorik, kognitif,
emosional, perilaku sosial…….
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja (11 – 18 tahun)
a. Hubungan dengan teman sekelompok : ………………………………………
b. Hubungan keluarga : ………………………………………
c. Masalah emosional dan fisik : ………………………………………
5. Masa Dewasa
Gangguan kepribadian (bukan tipe kepribadian)
a. Riwayat Pendidikan SD, SMP, SMA, prestasi, tak naik kelas, bolos,
pergaulan, hubungan dengan guru dan teman.
b. Riwayat Pekerjaan Dimana, kapan, berapa lama, hubungan dengan teman
kerja atau atasankualitas pekerjaan (rajin, malas), pindah pindah pekerjaan,
gaji berapa, cukup / tidak
c. Riwayat Keagamaan
Ketaatan, pindah-pindah agama

Halaman 3
d. Riwayat Perkawinan Menikah, pilihan sendiri, dijodohkan, dipaksa menikah,
Kualitas pernikahan, KDRT, perselingkuhan, problem pernikahan
e. Riwayat Militer
Melihat suatu peperangan, mengikuti kegiatan kemiliteran
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Terlibat dalam pelanggaran hukum, dipenjara…….
g. Riwayat Sosial
Kegiatan di luar rumah, kampung, ibadah.
h. Situasi Hidup Sekarang
Rumah milik………, tinggal bersama………. lokasi pasar sekitar 300 m
kearah barat, untuk berobat ke dokter umum atau puskesmas sekitar 400 m.
Misal: Jarak ke rumah ibadah sekitar 100 m. Bila akan berobat ke RSDK agak
jauh karena harus ganti transport / angkot 2 kali. Lingkungan sekitar telah
padat dengan penduduk. Biaya hidup Untuk kebutuhan sehari-hari
dicukupi dengan penghasilan Rp…/hari, sumbangan kesejahteraan dari
keluarga, beras bantuan dari pemerintah, serta memiliki kartu miskin untuk
jaminan kesehatan dari pemerintah daerah
Denah Rumah
Rumah ukuran ………..
Ruang Kamar Kamar Dapur Lantai dari ……………
Tamu Tidur Tidur Atap dari …………….
Dinding ………………
Tempat tidur …………
Kamar
Kamar mandi ………..
Tidur Ruang Keluarga Kamar Perabot ………………
Mandi Pencahayaan …………
Kesan :………………

Halaman 4
6. Riwayat Psikoseksual
Usia menarche, mimpi basah, orientasi seksual, pengetahuan seks, pergaulan seks
bebas (intimacy, ganti-ganti pasangan seks, penyimpangan seksual, pelecehan
seksual)
7. Riwayat Keluarga
Isi tentang anak no, jumlah saudara, situasi dalam keluarga, retardasi mental dlm
keluarga, trauma keluarga, kegagalan keluarga, dukungan keluarga, bunuh diri.
Silsilah Keluarga

= Pasien

= Meninggal

= Tak punya keturunan

= Cerai

8. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai

Ingin anaknya hidup dalam kecukupan

Halaman 5
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
Seorang wanita, kulit sawo matang, gemuk, tampak sesuai umurnya terlihat
murung, kebersihan dan kerapihan cukup, datang ke poliklinik psikiatri.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama pemeriksaan berlangsung, pasien tampak letih saat membicarakan
permasalahan yang dihadapinya dan menatap secara seksama terhadap setiap
pertanyaan dari pemeriksa.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
cukup kooperatif
4. Mood dan Hidup Emosi (HE)
Mood : disforik
HE : serasi, depresif
B. Pembicaraan
Jelas dan cukup spontan, berusaha menjawab semua pertanyaan pemeriksa, intonasi
suara cukup, volume suara kadang – kadang menurun, Artikulasi jelas, sesekali
muncul ekspresi wajah sedih, murung. Kuantitas cukup, kualitas cukup
C. Gangguan Persepsi
Ilusi : (-)
Halusinasi : auditorik fonema (merasa disuruh nyemplung sumur)
D. Pikiran
1. Proses berpikir (Bentuk pikir)
Asosiasi longgar :
Flight of Idea :
Tangensialitas :
Sirkumstansialitas :
Inkoherensi :
Verbigerasi :
Perseverasi :
Blocking :
2. Isi Pikir
Waham : kebesaran (mempunyai 5 rumah di Amerika)
Obsesi dan Kompulsi :

Halaman 6
 Fobia :
E. Sensorium dan Kognitif
1. Kesadaran :
2. Orientasi
Personal : Baik
Tempat : Baik
Waktu : Baik
Situasinal: Baik
3. Daya ingat
Segera : Cukup
Jangka pendek : Baik
Jangka panjang : Baik
4. Konsentrasi dan Perhatian
Pasien dapat memusatkan dan mempertahankan perhatian
5. Kapasitas untuk Membaca dan Menulis
Cukup
6. Kemampuan Visuospasial
Cukup
7. Pikiran abstrak
Baik
F. Pengendalian Impuls
Cukup
G. Tilikan
Derajat tilikan yang dimiliki pasien : (4)
1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit / gangguan.
2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan pertolongan
dan pada saat yang bersamaan pasien sekaligus menyangkal penyakitnya.
3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau penyebab
eksternal, atau faktor organik sebagai penyebabnya.
4. Pasien menyadari dirinya sakit yang penyebabnya adalah sesuatu yang tidak
diketahui dari diri pasien.
5. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai bagian
dari penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada dalam diri

Halaman 7
 pasien, namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk melakukan sesuatu
selanjutnya (misalnya perubahan gaya hidup)
6. Emotional insight : Pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya seperti
tilikan derajat 5 namun pasien juga memahami perasaan dan tujuan yang ada
pada diri pasien sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan pasien. Hal ini
membuat perubahan perilaku pada pasien.

H. Daya Nilai
Cukup
I. Reliabilitas
Dapat dipercaya

Halaman 8
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT (tanggal/bulan/tahun)
A. Status Internus
1. Keadaan Umum : Baik
2. Berat / Tinggi Badan : 79 kg / 155 cm
3. Kesadaran : Kompos mentis
4. Tanda Vital : TD 140/80mmHg, Nadi 92x/menit, suhu afebris
5. Kepala : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis
6. Leher : Dalam batas normal
7. Toraks : Cor : SI –SII murni, suara tambahan (-)
Pulmo : suara vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
8. Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), peristaltik (+) normal
9. Ekstremitas : Dalam batas normal
10. Lain lain : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Kesan : tidak ada kelainan
B. Status Neurologis
Kesan : tidak ada kelainan
C. Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin, kimia klinik, urinalisa (terlampir)
(berapa kali dilakukan dan sertakan tanggal/bulan/tahun pemeriksaan)
Kesan : tidak ada kelainan
D. Pemeriksaan Penunjang Lain ( jika memang sudah ada )
EKG : ...........................................
Foto Toraks : ...........................................
CT Scan : ...........................................
EEG : ...........................................
Disesuaikan dengan kondisi fisik (sertakan tanggal/bulan/tahun pemeriksaan)

Halaman 9
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA / FORMULASI DIAGNOSTIK
Dihadapkan seorang pasien wanita dewasa, usia….., agama….., suku…….,
pekerjaan….., anak ke……, dari….bersaudara, status pernikahan….., usia…..tahun ke
poliklinik psikatri dengan keluhan………………………..
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis di dapatkan :
Berdasarkan riwayat gangguan penyakit pasien, gejala………
Kriteria diagnostik ditegakkan dengan menggunakan pedoman diagnostik berdasarkan
PPDGJ III. Pada kasus ini memenuhi pedoman diagnostik Episode (tulis kriteria
diagnostiknya secara lengkap )……………..

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL (tanggal/bulan/tahun)

Menurut PPDGJ – III
Aksis I
F32.11 Episode depresi sedang dengan keluhan somatik
DD : F41.2 gangguan campuran anxietas dan depresi
F45.0 Gangguan somatoform tak terinci
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : tidak ada diagnosis
Aksis IV : Stressor keluarga : suami selingkuh
Aksis V : GAF60 ( mutakhir )
GAF 85 (tertinggi 1 thn terakhir

VII. RENCANA KERJA

Misal mau konsul bagian lain, menambah ananmnesis pada teman kantor, rencana
terapi
farmakoterapi, ECT, psikoterapi

VIII. PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi : nama generic, dosis
B. Psikoterapi : TERAPI SOSIAL, TERAPI AGAMA, TERAPI ART / SENI,
dll

Halaman 10
IX. PROGNOSIS
a. Faktor yang mendukung ke arah baik
b. Faktor yang mendukung ke arah buruk
c. Kesimpulan

X. SARAN-SARAN
Indikasi rawat inap, rawat jalan, kontrok ke fasilitas kesehatan yang lebih dekat,
menggunakan Jamkesmas dll.

Halaman 11